Doença Celíaca

A doença celíaca é um distúrbio imunológico inflamatório que ocorre quando indivíduos geneticamente suscetíveis comem glúten, uma proteína do trigo, cevada e centeio. O sistema imunológico danifica o revestimento do intestino delgado, o que pode causar má absorção de nutrientes e sintomas que variam de diarréia e constipação a erupções cutâneas e depressão.

Após adotar uma dieta sem glúten, existem intervenções naturais que podem ajudar a repor deficiências causadas pela doença celíaca, como suplementação com ferro, magnésio, vitamina D e enzimas digestivas.

Diferenças entre alergia ao trigo, doença celíaca e sensibilidade não celíaca ao glúten

Alergia ao trigo, doença celíaca e sensibilidade não celíaca ao glúten podem ser confundidas, mas na verdade são três condições distintas:

  • Uma alergia ao trigo envolve a reação de um certo tipo de anticorpo (imunoglobulina E) ao trigo, resultando na liberação de histamina e outras substâncias inflamatórias. Isso pode causar sintomas como erupções na pele, coriza, coceira e, em casos raros, anafilaxia e até morte.
  • A doença celíaca é uma doença auto-imune, não uma alergia. As reações autoimunes à doença são duradouras e altamente destrutivas, enquanto as reações alérgicas podem aparecer e desaparecer dentro de minutos a horas após o contato com um alérgeno.
  • Quando a alergia ao trigo e a doença celíaca são descartadas (consulte Diagnóstico da doença celíaca), ter uma resposta benéfica à eliminação da dieta de alimentos que contêm glúten é considerado sensível ao glúten não celíaco. Em algumas pessoas, na verdade, podem ser carboidratos mal absorvidos chamados FODMAPs que contribuem para reações de sensibilidade.

Sinais e sintomas da doença celíaca

Gastrointestinal:

  • Dor, inchaço, gases
  • Prisão de ventre e / ou diarréia
  • Perda de apetite
  • Náusea, vômito

Cérebro e sistema nervoso:

  • Dores de cabeça recorrentes
  • Diminuição da sensação nos nervos periféricos
  • Ansiedade, ataques de pânico
  • Depressão

Outros sistemas do corpo:

  • Fadiga
  • Erupção cutânea com comichão (dermatite herpetiforme)
  • Infertilidade inexplicada e aborto espontâneo
  • Anemia por deficiência de ferro e outras deficiências nutricionais
  • Artrite

Diagnóstico da doença celíaca

  • O padrão-ouro para o diagnóstico é uma biópsia do intestino delgado
  • Uma diretriz mais “quatro em cinco” foi proposta:
    • Sintomas típicos da doença celíaca (consulte Sinais e sintomas da doença celíaca)
    • Os anticorpos da imunoglobulina A da doença celíaca são fortemente positivos no soro
    • Os genes HLA DQ2 e / ou HLA DQ8 estão presentes
    • Alterações características são evidentes na biópsia do intestino delgado
    • Resposta clínica positiva a uma dieta sem glúten

Mudanças na dieta e no estilo de vida

  • Manter uma dieta sem glúten por toda a vida é essencial para aqueles com doença celíaca.
  • A dieta sem glúten é considerada o tratamento primário para a sensibilidade ao glúten não celíaca (embora alguns pesquisadores defendam a prevenção dos FODMAPs em oposição ao glúten).

Intervenções Integrativas

  • Minerais: Ferro, cálcio, magnésio, zinco e selênio são alguns dos minerais que podem se tornar deficientes em pessoas com doença celíaca, geralmente devido à má absorção. A triagem de deficiências e a complementação conforme necessário são importantes.
  • Vitaminas: as vitaminas B e as vitaminas lipossolúveis A, D, E e K também podem se tornar deficientes devido à má absorção. A suplementação com essas vitaminas demonstrou melhorar o status ósseo e a saúde neurológica em pacientes celíacos com deficiências nessas vitaminas.
  • Probióticos : em um estudo controlado randomizado de três semanas, a suplementação com uma cepa específica de Bifidobacterium infantil em pacientes com doença celíaca não tratada resultou em melhorias na indigestão, constipação e refluxo ácido.
  • Enzimas Digestivas: A insuficiência exócrina pancreática pode inibir a capacidade do pâncreas de secretar enzimas digestivas, uma condição relativamente comum em pacientes celíacos. Noventa por cento dos pacientes tratados com enzimas digestivas tiveram uma redução nos sintomas como diarréia.
  • L-carnitina : em um estudo controlado randomizado, a suplementação com L-carnitina por seis meses resultou em melhora significativa na fadiga relatada em adultos com doença celíaca.

2 Introdução

A doença celíaca é um distúrbio imunológico inflamatório que ocorre em indivíduos geneticamente suscetíveis. Em pessoas com doença celíaca, a ingestão de glúten – a fração protéica do trigo , cevada e centeio – provoca um ataque imunológico que inflama e danifica o revestimento do intestino delgado. Isso normalmente resulta em má absorção de nutrientes, juntamente com uma grande variedade de sintomas, variando de diarréia e constipação a erupções cutâneas e depressão (Brown 2012; Korponay-Szabo 2012; Lerner 2014; ADAM 2014). A reação ao glúten desencadeada pela doença celíaca não é uma alergia, mas uma condição imune inflamatória insidiosa (FARE 2015a).

A doença celíaca não tratada pode levar ao desenvolvimento de uma série de outras condições, incluindo osteoporose, infertilidade, distúrbios neurológicos, outras doenças autoimunes e, em alguns casos, câncer (Ventura 1999; Fasano, Catassi 2012; Rashtak 2012; Kagnoff 2007; Sapone 2012; Bai 2013; UCMC 2014).

A prevalência da doença celíaca tem aumentado bastante nas últimas décadas. As razões para o aumento não são totalmente compreendidas, mas acredita-se que sejam em parte devidas a melhores taxas de detecção e diagnóstico, bem como a um aumento real na incidência, que pode ser resultado do aumento do conteúdo de glúten na dieta ou de alterações nos padrões de alimentação infantil , entre outras possibilidades (Sapone 2012). Pelo menos três milhões de americanos, ou aproximadamente 1% da população dos EUA, têm doença celíaca, tornando-a mais de quatro vezes mais comum hoje do que há 30 anos (Lundin 2012; Rubio-Tapia 2009; Lohi 2007).

A doença celíaca é em grande parte uma epidemia oculta, uma vez que se estima que 85-90% dos indivíduos nos Estados Unidos que sofrem de doença celíaca permanecem sem diagnóstico (Ferri 2015). Nos Estados Unidos, leva em média quatro anos para que uma pessoa sintomática com doença celíaca seja diagnosticada, um atraso que aumenta acentuadamente o risco de desenvolver doenças autoimunes, problemas neurológicos, osteoporose e câncer (UCMC 2014).

Além disso, evidências emergentes sugerem a existência de uma reação de sensibilidade clinicamente distinta aos grãos que contêm glúten. Esse distúrbio mais recentemente caracterizado tem sido referido como sensibilidade não celíaca ao trigo e sensibilidade não celíaca ao glúten(Carroccio 2012; Marchioni Beery 2015). Essa condição foi descrita na década de 1980 e as evidências para a existência de sensibilidade não celíaca ao glúten cresceram nos últimos anos. Estimativas sugerem que a sensibilidade ao glúten não celíaco é seis vezes mais comum que a doença celíaca (Jackson 2012; Catassi 2013; Lundin 2012; Czaja-Bulsa 2014; Sapone 2012). Algumas pesquisas recentes indicam que pode não ser o glúten ou outras proteínas que fazem com que as pessoas sem doença celíaca reajam a esses alimentos, mas os carboidratos difíceis de digerir, chamados FODMAPs (Biesiekierski 2013).

Pessoas com sensibilidade ao glúten não celíaca podem experimentar um espectro de sintomas semelhantes aos causados ​​pela doença celíaca, como dor abdominal, diarréia, dor nas articulações e depressão. A sensibilidade ao glúten não celíaca não parece ser uma condição auto-imune, tornando-a distinta da doença celíaca; a sensibilidade não-celíaca ao glúten também não é uma condição alérgica, que a distingue da alergia clássica ao trigo (Sapone 2012). De fato, atualmente não há testes laboratoriais ou biomarcadores universalmente reconhecidos para a sensibilidade ao glúten não celíaca; a condição pode ser diagnosticada por um desafio duplo-cego com alimentos que contêm glúten (Jackson 2012; Catassi 2013; Lundin 2012).

Atualmente, o único tratamento reconhecido para a doença celíaca é a adesão estrita ao longo da vida a uma dieta sem glúten . Isso significa evitar todos os alimentos que contenham trigo, centeio, cevada e seus derivados, bem como não alimentos que não contenham glúten, como medicamentos e suplementos. Pessoas com doença celíaca também devem ter cuidado ao selecionar alimentos como aveia que podem estar contaminados com grãos contendo glúten (Bai 2013; Sapone 2012; Fasano, Catassi 2012).

No entanto, a dieta sem glúten é nutricionalmente inadequada em alguns casos, seja como resultado de más escolhas alimentares ou deficiências inerentes à dieta devido à falta de fortificação nutricional de alimentos sem glúten (Shepherd 2013). Embora a dieta sem glúten também seja usada para tratar a sensibilidade não celíaca ao glúten, a necessidade de adesão ou permanência estrita não é clara (Sapone 2012).

Este protocolo fornecerá uma melhor compreensão da doença celíaca e da sensibilidade ao glúten não celíaca, e como elas diferem. A dieta sem glúten será revisada e novas fronteiras de tratamento serão discutidas. Você também aprenderá sobre mudanças no estilo de vida e suporte nutricional direcionado com vários compostos naturais que podem complementar a dieta sem glúten, corrigindo deficiências nutricionais, promovendo a cura intestinal, equilibrando o sistema imunológico e reduzindo a inflamação crônica.

3 O que é glúten?

O glúten não é uma proteína única, mas uma complexa mistura de proteínas, principalmente gliadina e glutenina . O glúten se forma quando a farinha de trigo é misturada com água para fazer a massa. A combinação de gliadina, uma proteína viscosa (espessa), com glutenina, uma proteína longa e elástica, produz glúten com suas propriedades “visco-elásticas” únicas, importantes no cozimento e no processamento de alimentos (Veraverbeke 2002; Allred 2010; Shewry 2002; Tatham 2000).

Assim, apesar do uso comum do termo “grãos contendo glúten”, o próprio glúten não está presente na semente do trigo; é criado durante a formação da massa de farinha de trigo (Hoseney 1990; Shewry 2002; Tilley 2001).

Centeio e cevada, os outros grãos de “glúten”, na verdade não formam glúten (Tatham, 2000). Em vez disso, as proteínas secalin nas proteínas centeio e hordeína na cevada contêm fragmentos tóxicos que compartilham propriedades com a proteína gliadina do trigo, principalmente no que diz respeito ao desencadeamento da doença celíaca (Kagnoff 2007; Denham 2013). Por conveniência e simplicidade, todos os três grãos – trigo, centeio e cevada – são considerados “grãos que contêm glúten”.

As proteínas gliadina (trigo), secalin (centeio) e hordeína (cevada) são especialmente ricas em dois “blocos de construção” de aminoácidos, prolina e glutamina e, portanto, são chamadas de “prolaminas” (Stenman 2010; Hausch 2002; Denham 2013; Stern 2000). As ligações que ligam prolina e glutamina à proteína do glúten são resistentes à digestão. Isso evita a quebra completa do glúten em moléculas pequenas e inofensivas. Em vez disso, grandes fragmentos de glúten não digeridos permanecem no trato digestivo (van den Broeck 2009; Kagnoff 2007; Denham 2013; Gass 2007).

Em pessoas saudáveis, esses fragmentos grandes e não digeridos de proteína de glúten são eventualmente excretados inofensivamente e não provocam uma resposta imune (Fasano 2009). Para pessoas com doença celíaca, no entanto, esses fragmentos ou peptídeos ricos em glutamina e prolina são tóxicos (Sapone 2011; Holmes 2013; Volta 2013; Shan 2002).

4 Entendendo a doença celíaca

Muito foi aprendido sobre como os fatores ambientais e genéticos interagem com o sistema imunológico para inflamar e danificar o revestimento do intestino delgado na doença celíaca. Os componentes genéticos mais importantes e melhor caracterizados envolvidos no desenvolvimento da doença celíaca são conhecidos como antígenos leucocitários humanos (HLAs). Mais de 98% das pessoas com doença celíaca têm pelo menos uma das duas variantes de um gene chamado HLA DQ. A variante HLA DQ2 deste gene é encontrada em aproximadamente 95% dos pacientes celíacos, enquanto a variante HLA DQ8 é transportada pelo restante. Esses genes desempenham um papel essencial na preparação da resposta autoimune ao glúten que ocorre na doença celíaca (Denham 2013; Sapone 2012; Green 2003).

A doença celíaca é caracterizada pelo aumento da permeabilidade intestinal (“intestino permeável”), que permite ao glúten penetrar na barreira intestinal comprometida e provocar uma resposta imunológica disfuncional (Fasano 2009; Fasano 2008; Lionetti 2011).

Durante esse ataque imunológico inflamatório contra o glúten, os danos colaterais às células epiteliais intestinais causam vazamento de seu conteúdo no fluido ao redor das células. Incluída nesta descarga celular está uma enzima crítica chamada transglutaminase tecidual (Dieterich 1997; Fasano 2009). A transglutaminase do tecido modifica a composição do peptídeo da gliadina, permitindo que o glúten se ligue fortemente às proteínas HLA DQ2 e DQ8. Isso então provoca uma resposta imune das células T e B do sistema imunológico e a produção de anticorpos contra a transglutaminase tecidual (Lionetti 2011; Denham 2013; Fasano 2009).

As células T auxiliares do sistema imunológico desencadeiam a liberação de citocinas (moléculas sinalizadoras), particularmente interferon-gama, que promovem inflamações que visam especificamente o revestimento do intestino delgado, resultando em danos autoimunes e achatados das vilosidades intestinais características da doença celíaca (Lionetti 2011; Kagnoff 2007; Denham 2013).

Atrofia das vilosidades

A absorção de nutrientes ocorre no intestino delgado, um tubo de aproximadamente 6 a 6 metros de comprimento com uma superfície interna que, quando ampliada, parece enrugada em centenas de dobras. Cada dobra é coberta com milhares de projeções em forma de dedo chamadas vilosidades (singular: vilosidades). Cada vilosidade, por sua vez, é coberta por milhares de projeções minúsculas e compactas, chamadas microvilos. Juntas, as vilosidades e microvilosidades aumentam a área de superfície de absorção intestinal 60 a 120 vezes (Helander 2014; CARTA 2015; CHP 2014). As vilosidades também contêm enzimas que ajudam a decompor as partículas de alimentos em seus menores componentes: proteínas em aminoácidos e carboidratos em açúcares simples (Skovbjerg 1981; Nordström 1967).

Na doença celíaca, o dano intestinal induzido pela reação auto-imune à ingestão de glúten se manifesta como um achatamento das vilosidades (uma característica da doença celíaca), que reduz a área de superfície disponível para absorção de nutrientes. A má absorção resultante leva a conseqüências intestinais, como indigestão e diarréia, e conseqüências não intestinais, como anemia e osteoporose (Kagnoff 2007; Guandalini 2014; Lionetti 2011).

Alergia ao Trigo vs. Doença Celíaca vs. Sensibilidade Não-Celíaca ao Glúten

Alergia ao trigo, doença celíaca e sensibilidade ao glúten são três condições distintas decorrentes de processos distintos, embora possam compartilhar certos sinais e sintomas (UCLA Health 2015; ACDA 2015a). A definição médica convencional de alergia ao trigo ou ao glúten refere-se a uma condição menos comum que afeta cerca de 0,4 a 0,5% da população em geral e que envolve classicamente a imunoglobulina E(IgE) anticorpos para proteínas de trigo, incluindo glúten (Sapone 2012; Catassi 2013; Lundin 2012; Volta 2013). Os anticorpos IgE desempenham um papel central nas reações alérgicas imediatas aos alimentos, do tipo que geralmente ocorre dentro de minutos a várias horas após a ingestão dos alimentos alergênicos, embora a reação possa ocorrer até dois dias depois (Katta 2014). Uma alergia envolve a liberação de histamina e outras substâncias inflamatórias e pode causar sintomas graves, como erupções na pele, coriza, coceira, lacrimejamento, tosse e, em casos raros, anafilaxia e até morte (Matsumura 1994; Sapone 2012). As reações de IgE aos alimentos podem ser medidas por exames de sangue ou dérmica (FARE 2015b; FARE 2015c).

A doença celíaca é uma doença auto-imune, não uma alergia. Enquanto as reações alérgicas tendem a ser transitórias, aparecendo e desaparecendo dentro de minutos a horas após o contato com um alérgeno como o trigo, as reações auto-imunes da doença celíaca são duradouras e altamente destrutivas. A recuperação da estrutura normal do revestimento intestinal leva de 6 a 24 meses para uma dieta rigorosa e sem glúten (Ferri 2015; Mayo Clinic 2014; UCLA Health 2015; ACDA 2015a).

Sensibilidade ao glúten não celíacarefere-se a uma condição mais recentemente reconhecida, caracterizada principalmente por uma resposta benéfica à eliminação dietética de alimentos que contêm trigo para pessoas em que a doença celíaca e a alergia clássica ao trigo mediada por IgE foram descartadas. Enquanto a alergia ao trigo ou ao glúten e a doença celíaca são condições bem definidas, a ciência ainda tem muito a aprender sobre a sensibilidade ao glúten não celíaca, incluindo os mecanismos subjacentes à doença e a melhor forma de diagnosticá-la. A sensibilidade não celíaca ao glúten não é uma condição auto-imune nem uma condição alérgica clássica caracterizada por reações rápidas mediadas por IgE (UCLA Health 2015; Sapone 2012). Um estudo constatou que mais da metade dos pacientes com sensibilidade ao glúten não celíaca testou positivo para anticorpos à imunoglobulina G (IgG) antigliadina, e alguns pesquisadores consideram o teste de anticorpos IgG antigliadina útil na identificação de casos de sensibilidade não celíaca ao glúten (Volta, Tovoli 2012; Mansueto 2014). Um estudo clínico recente sugere que o glúten ou outras proteínas do trigo e grãos relacionados podem não ser a única causa de reatividade não celíaca ao trigo. Em algumas pessoas, fermentáveis, oligo, di, monossacarídeos e polióis ( FODMAPs ), que são carboidratos mal absorvidos, podem contribuir para reações de sensibilidade ao trigo entre pessoas sem doença celíaca ou alergia ao trigo (Biesiekierski 2013).

Tabela 1: Comparação da alergia ao trigo, doença celíaca e sensibilidade ao glúten não celíaca

Alergia ao trigo ou ao glúten Doença celíaca Sensibilidade ao glúten não celíaca
Características Hipersensibilidade imune equivocada à ingestão de trigo ou glúten. Sintomas que podem ocorrer dentro de minutos a horas. Reação auto-imune à ingestão de glúten; forte componente genético. Os sintomas geralmente não são percebidos como relacionados à dieta. Compartilha sintomas com alergia ao trigo e ao glúten e doença celíaca, mas papel pouco claro para mecanismos alérgicos e auto-imunes. Responde à dieta sem glúten.
Testes Classicamente, teste de imunoglobulina E no sangue ou dérmica. O teste padrão-ouro é a biópsia do intestino delgado demonstrando atrofia das vilosidades. Os biomarcadores séricos podem ser fortemente preditivos. Esses testes devem ser realizados enquanto o paciente estiver consumindo dieta contendo glúten. Marcadores genéticos do HLA estão presentes em quase todos os pacientes com doença celíaca, mas também em parcela significativa da população saudável. Alguns soro celíaco e biomarcadores genéticos podem ser positivos, mas a atrofia das vilosidades nunca está presente. Imunoglobulina E negativa; Anticorpos imunoglobulina G para trigo, glúten ou gliadina podem estar presentes. O teste padrão-ouro é um desafio duplo-cego com alimentos que contêm glúten.
Sintomas Digestivos Náusea, vômito, diarréia, constipação, inchaço e dor abdominal são possíveis; Irritação da boca e garganta também é possível Náuseas, vômitos, diarréia, constipação, inchaço e dor abdominal são possíveis Náuseas, vômitos, diarréia, constipação, inchaço e dor abdominal são possíveis
Apresentação atípica (não intestinal) Varia muito. Urticária, dores de cabeça, congestão e dificuldade em respirar podem ocorrer com a alergia imediata à hipersensibilidade à IgE clássica. Pode afetar praticamente qualquer sistema corporal. Fadiga e nebulosidade mental são mais frequentemente descritas.
Tratamento Prevenção e eliminação de alérgenos. O grau de aderência necessário depende da gravidade da reação. É necessária uma dieta rigorosa e sem glúten ao longo da vida. A dieta sem glúten geralmente resolve os sintomas, embora sua necessidade e o grau de adesão exigidos permaneçam incertos.
Prognóstico Muito bom, evitando o trigo e o glúten. Aqueles com reações anafiláticas raras exigirão maior vigilância. Bom com a adesão estrita à dieta sem glúten na maioria dos casos. Parece responder à dieta sem glúten e à eliminação do FODMAP (consulte Noções básicas sobre sensibilidade ao glúten não celíaca ). Pode ser um distúrbio transitório.

(UCLA Health 2015; Ferri 2015; Sapone 2012; FARE 2015a)

Informações mais gerais sobre alergias e sensibilidades alimentares estão disponíveis no artigo da Life Extension Magazine, intitulado O que está realmente deixando você doente ?

5 Compreendendo a sensibilidade ao glúten não celíaca

Algumas pessoas que não têm doença celíaca ou alergia ao trigo ou ao glúten ainda podem apresentar sintomas em resposta à ingestão de glúten. Esses sintomas podem se assemelhar aos associados à doença celíaca e podem incluir sintomas gastrointestinais e sintomas não intestinais. Essa síndrome relacionada ao glúten, recentemente reconhecida, foi denominada sensibilidade não celíaca ao trigo ou sensibilidade não celíaca ao glúten . O conhecimento atual sobre a sensibilidade ao glúten não celíaca é limitado e muitas questões não resolvidas ainda precisam ser esclarecidas (Volta 2013; Sapone 2012).

A sensibilidade não celíaca ao glúten não é uma doença auto-imune e não resulta no mesmo dano ao revestimento do intestino delgado, característico da doença celíaca. No geral, a sensibilidade ao glúten não celíaca é menos grave que a doença celíaca. O mecanismo subjacente ao desenvolvimento de sensibilidade não celíaca ao glúten não é claro, embora seja conhecido por ser diferente do da doença celíaca e da alergia ao trigo. Há relatos conflitantes, por exemplo, sobre se pessoas com sensibilidade não celíaca ao glúten apresentam alterações na função da barreira intestinal (Biesiekierski 2011; Sapone 2011; Vazquez-Roque 2013).

Como na doença celíaca, o sistema imunológico de ação rápida ou “inata” é ativado na sensibilidade ao glúten não celíaca, causando inflamação moderada do revestimento intestinal. No entanto, diferentemente da doença celíaca, a maioria das evidências indica que o sistema imunológico adaptativo (também chamado de imunidade adquirida ou específica) não é ativado na sensibilidade não-celíaca ao glúten (Lundin 2012; Catassi 2013; Volta 2013; Sapone 2011; Goronzy 2012; Volta, Di Giorgio 2012).

As proteínas do glúten podem não ser os únicos ou principais gatilhos da sensibilidade não celíaca ao glúten; outros componentes sem glúten no trigo também podem desempenhar um papel (Bucci 2013; Biesiekierski 2013). Por exemplo, inibidores de amilase-tripsina são proteínas não glúten no trigo que são resistentes à digestão. Eles são os alérgenos primários na asma de Baker, uma asma ocupacional que afeta padeiros e outros expostos ao pó de grãos e farinhas de trigo (Salcedo 2011; James 1997). Eles podem provocar inflamação e reações imunes nas células de pacientes celíacos e não celíacos, embora seu papel potencial na sensibilidade ao glúten não celíaco ainda não tenha sido explorado (Junker 2012).

Outros constituintes não proteicos do trigo podem provocar sintomas gastrointestinais em pessoas com sensibilidade ao glúten não celíaca. Os FODMAPs – um acrônimo para oligo, di e monossacarídeos fermentáveis ​​e polióis – são carboidratos mal digeridos e de absorção incompleta encontrados em uma ampla variedade de alimentos, incluindo grãos que contêm glúten, frutas, alimentos feitos com xarope de milho com alto teor de frutose ou álcoois de açúcar, e laticínios (SHC 2014).

Os FODMAPs são facilmente fermentados por bactérias intestinais, o que pode resultar em gases, inchaço e diarréia, sintomas compartilhados tanto pela síndrome do intestino irritável quanto pela sensibilidade não celíaca ao glúten (Barrett 2012; Magge 2012).

Um estudo controlado randomizado de 2013 em 37 pacientes com sensibilidade não celíaca ao glúten e síndrome do intestino irritável constatou que o glúten não produzia efeitos negativos quando os FODMAPs eram restritos na dieta. Os autores do estudo concluíram que a sensibilidade não celíaca ao glúten pode não ser diferente das reações aos FODMAPs (Biesiekierski 2013).

6 Fatores de Risco

Vários fatores de risco para doença celíaca estão bem estabelecidos:

  • Raça. Os caucasianos geralmente apresentam maior risco (Murray 2013; Lidums 2015; ADAM 2014).
  • Gênero. Entre as mulheres, a prevalência é 1,5-2,8 vezes maior que entre os homens (Fasano, Catassi 2012; Gujral 2012).
  • História de família. Parentes de primeiro e segundo grau de pacientes celíacos têm um risco de 10 a 15 vezes e um aumento de 2,5 vezes, respectivamente, em comparação com a população em geral (Bai 2013; Silvester 2013; Fasano, Catassi 2012).
  • Genética. Os genes HLA DQ2 e DQ8 positivos estão quase sempre presentes em pacientes com doença celíaca. Aproximadamente 95% dos pacientes celíacos carregam o gene HLA DQ2, enquanto o restante expressa o gene HLA DQ8. Sem uma dessas variantes genéticas, a doença celíaca é extremamente rara e improvável (Sapone 2012; Denham 2013; Fasano 2009).
  • Exposição precoce ao glúten. A introdução precoce de glúten na dieta de um bebê aumenta o risco. Há um risco 5 vezes maior em crianças alimentadas com glúten durante os primeiros três meses de vida; a introdução de glúten na dieta de bebês geneticamente suscetíveis deve ser adiada até o quarto ao sexto mês de vida, e a mãe deve continuar a amamentar (Ferri 2015).
  • Status de amamentação. Não amamentar aumenta o risco de doença celíaca na infância, e a amamentação é protetora. A introdução gradual de alimentos que contêm glúten durante a amamentação diminui o risco em até 48%. Não se sabe se a amamentação impede o início da doença celíaca em adultos (Lidums 2015).

Atualmente, os fatores de risco para a sensibilidade ao glúten não celíaco não são conhecidos, embora se acredite que a condição ocorra mais comumente em mulheres e adultos jovens e de meia idade (Catassi 2013).

7 sinais, sintomas e condições associadas

Doença celíaca

Sinais, sintomas e possíveis manifestações. Os sintomas da doença celíaca são geralmente classificados como gastrointestinal (típico) ou extra-intestinal (atípico) (consulte a Tabela 2). Outras formas de doença celíaca incluem doença celíaca silenciosa ou sem sintomas, bem como doença celíaca em potencial na qual são detectados autoanticorpos, mas o revestimento intestinal não está danificado (Sperandeo 2011; Fasano 2001; Di Sabatino 2009; Lionetti 2011). A ausência de sintomas na doença celíaca silenciosa pode ser atribuída à capacidade do intestino delgado de compensar a perda de função na área lesada, mas apenas quando o dano é mínimo. À medida que o dano intestinal progride, os sintomas aparecem (Presutti 2007).

Nos últimos anos, mais casos de doença celíaca atípica e doença celíaca silenciosa foram reconhecidos (Telega 2008; Roma 2009; Guandalini 2014; Fasano, Catassi 2012). Muitos dos sinais e sintomas de celíacos típicos e atípicos, bem como as doenças associadas a celíacos, podem ser pelo menos parcialmente atribuídos à má absorção de nutrientes que resulta de danos à superfície absorvente do intestino delgado (Lidums 2015).

Tabela 2: Possíveis apresentações da doença celíaca

Apresentação Gastrointestinal (Típica) Apresentação Extraintestinal (Atípica)
  • Dor abdominal, inchaço
  •  Anorexia
  •  Banqueta volumosa
  •  Prisão de ventre
  •  Diarréia
  •  Falha em prosperar ou perda de peso
  •  Flatulência (gás)
  •  Náusea
  •  Esteatorréia (fezes gordurosas)
  •  Vômito
  • Assintomático
  •  Constitucional
    •  Fadiga
  •  Dermatológico (relacionado à pele)
    •  Dermatite herpetiforme
  •  Endocrinológico (relacionado ao sistema hormonal)
    •  Baixa estatura
    •  Puberdade atrasada
    •  Infertilidade inexplicada em mulheres
    •  Aborto espontâneo
  •  Hematológico (relacionado ao sangue)
    •  Anemia por deficiência de ferro
  •  Hepático (relacionado ao fígado)
    •  Níveis ALT, AST levemente elevados
  •  Metabólico
    •  Deficiências nutricionais (ferro, cálcio, vitamina D, vitaminas do complexo B, entre outras)
  • Músculo-esquelético
    •  Artrite
    •  Artralgia (dor nas articulações)
    •  Osteopenia ou osteoporose
    •  Fraturas
  •  Neurológico
    •  Ataxia cerebelar
    •  Dores de cabeça recorrentes
    •  Neuropatia periférica
    •  Convulsões
  •  Oral
    •  Defeitos no esmalte dental
    •  Úlceras aftosas (úlceras orais; aftas)
  •  Distúrbios psiquiátricos
    •  Ansiedade, ataques de pânico
    • Depressão

 

(Guandalini 2014; Ferri 2015; Kelly 2014; Nikpour 2012; Lawson 2005; Caruso 2013; Krzywicka 2014; Snyder 2015)

Condições associadas.A doença celíaca tem sido associada a uma série de outras condições, especialmente doenças autoimunes, como diabetes tipo 1 e doença autoimune da tireóide (Barker 2008; Kelly 2014). Há também algumas evidências de que a doença celíaca pode aumentar o risco de certos tipos de câncer. Um grande estudo populacional em mais de 30.000 pacientes celíacos adultos corroborou achados anteriores de aumento do risco de certos tipos de câncer em pacientes celíacos. Nesta população, o linfoma não-Hodgkin ocorreu com uma taxa de incidência aumentada em 1,94 vezes, e a incidência de câncer do intestino delgado aumentou 4,29 vezes, em comparação com as taxas esperadas na população em geral. A incidência de câncer de cólon e carcinoma basocelular também foi modestamente elevada, 1,35 vezes e 1,13 vezes, respectivamente (Ilus 2014; Green 2003).

Tabela 3: Doenças e condições associadas à doença celíaca

Associação Forte Associação fraca
  • Doença autoimune da tireóide
  •  Deficiência de imunoglobulina A (IgA)
  • Indigestão
  • Diabetes tipo 1
  • doença de Addison
  •  Alopecia (perda de cabelo)
  •  Queilite angular
  •  Asma
  •  Dermatite atópica (eczema)
  •  Doença hepática autoimune
  •  Cataratas
  •  Dermatite herpetiforme
  •  Cardiomiopatia dilatada
  •  Síndrome de Down, síndrome de Turner, síndrome de Williams
  •  Aterosclerose precoce em adultos jovens
  •  Contusões fáceis
  •  Endometriose
  • Alucinações em adolescentes
  •  Azia / doença do refluxo gastroesofágico
  •  Nefropatia por IgA (doença de Berger)
  •  Doença inflamatória intestinal (colite de Crohn e ulcerativa)
  •  Cardiopatia isquêmica
  •  Falta de coordenação e equilíbrio muscular (ataxia de glúten)
  •  Esclerose múltipla
  •  Mialgia (dor muscular)
  •  Deficiência de nutrientes, incluindo vitaminas B12 e folato, cálcio e ferro
  •  Pancreatite
  •  Hiperparatireoidismo primário
  •  Função do baço insuficiente ou ausente (hiposplenia ou asplenia)
  •  Síndrome de Sjogren
  •  Comportamento suicida em adolescentes
  •  Lúpus eritematoso sistêmico
  •  Descoloração dos dentes ou perda de esmalte

(Guandalini 2014; Ferri 2015; Kelly 2014; Nikpour 2012; Lawson 2005; Caruso 2013; Krzywicka 2014; Snyder 2015; Elfström 2007)

Sensibilidade ao glúten não celíaca

Muitos sintomas de sensibilidade ao glúten não celíaca são semelhantes aos da doença celíaca. Como na doença celíaca, eles incluem sintomas semelhantes à síndrome do intestino irritável, como dor abdominal, inchaço, diarréia, gases e constipação; e sintomas atípicos como dor de cabeça, fadiga, dores nas articulações e nos músculos, dermatite, depressão e anemia (Eswaran 2013; Sapone 2012; Sapone 2012; Volta 2013; Lundin 2012). O intervalo de tempo entre a exposição ao glúten e o início dos sintomas na doença celíaca pode ser bastante longo – até semanas e anos -, embora possa ser apenas uma questão de algumas horas a alguns dias em sensibilidade ao glúten não celíaca (Catassi 2013; Sapone 2012; Volta, De Giorgio 2012).

Não há evidências de que complicações graves e de longo prazo ocorram na sensibilidade ao glúten não celíaca (Catassi 2013).

Os efeitos do glúten no cérebro e no sistema nervoso

Entre os sinais atípicos ou extraintestinais da doença celíaca, destacam-se os problemas cerebrais e do sistema nervoso (Hu 2006; Bushara 2005; Cascella 2011; Jackson 2012; Jackson 2012; Briani 2008; Briani 2008; Rodrigo 2011; Nikpour 2012).

Um mecanismo para os efeitos do glúten no cérebro pode envolver anticorpos autoimunes contra um subtipo de transglutaminase tecidual chamado transglutaminase 6. Essa enzima é estruturalmente semelhante aos tipos de transglutaminase envolvidos nos danos intestinais e cutâneos na doença celíaca, mas a transglutaminase 6 é encontrada principalmente no cérebro e no sistema nervoso. Anticorpos contra esta enzima foram identificados em pacientes com ataxia de glúten e esquizofrenia. É importante ressaltar que eles não parecem estar presentes em indivíduos saudáveis ​​(Hadjivassiliou 2008; Cascella 2013). Ainda não se sabe se os anticorpos para a transglutaminase 6 estão envolvidos em outras condições neurológicas e psiquiátricas associadas à doença celíaca e exigirão mais pesquisas. No entanto, existem evidências de que a transglutaminase 6 e a família de enzimas transglutaminase em geral podem ser importantes no desenvolvimento de doenças degenerativas do cérebro (Thomas 2013; Jeitner 2009; De Vivo 2009; Martin 2011).

A esclerose múltipla é um distúrbio inflamatório autoimune que danifica as coberturas isolantes das células nervosas no cérebro e na medula espinhal (Compston 2002). Recentemente, a prevalência de doença celíaca foi relatada entre 5 e 10 vezes maior em um estudo em pacientes com esclerose múltipla em comparação com a população em geral. Todos os pacientes deste estudo tiveram uma excelente resposta à dieta sem glúten em uma média de três anos, no que diz respeito aos sintomas digestivos e neurológicos (Rodrigo 2011).

Um relatório de caso de 2014 mostrou que a doença celíaca pode imitar a esclerose múltipla. Paciente do sexo masculino, 43 anos, com história de diarréia e cólica desde a juventude e sintomas neurológicos desde os 18 anos, foi diagnosticado com esclerose múltipla aos 34 anos. Sete anos depois, embora seus exames de sangue não mostrassem nenhum dos sintomas típicos relacionados a celíacos. anticorpos, ele foi diagnosticado com doença celíaca com base em sinais e sintomas neurológicos, testes positivos para HLA DQ2 e DQ8 e melhora nos sintomas digestivos e neurológicos em uma dieta sem glúten (Finsterer 2014).

8 Diagnóstico

Doença celíaca

Um exame de sangue para anticorpos para transglutaminase tecidual autoimune do tipo imunoglobulina A (IgA) é geralmente o primeiro passo de diagnóstico da doença celíaca na maioria dos pacientes. Outro teste, anticorpos endomisiais IgA, pode ser usado para confirmar resultados positivos. Anticorpos desamidados do peptídeo gliadina são testados quando a IgA sérica é baixa, uma ocorrência comum na doença celíaca (Ferri 2015; Rubio-Tapia 2013). Níveis elevados de anticorpos anti-imunoglobulina G (IgG) também podem estar presentes em pessoas com doença celíaca que consumiram glúten recentemente. No entanto, níveis elevados de IgG não são específicos para a doença celíaca, e pessoas saudáveis ​​às vezes podem ter níveis elevados de IgG. A triagem combinada com testes de IgG e IgA pode ser útil em alguns casos, especialmente em pessoas com deficiência de IgA,

Um painel de triagem conveniente, o Celiac Disease Antibody Screen, testa os anticorpos da imunoglobulina A contra a transglutaminase tecidual, o exame de sangue mais importante para a doença celíaca; níveis séricos de imunoglobulina A, que podem ser baixos na doença celíaca; e imunoglobulina A de gliadina desamidada (Rubio-Tapia 2013).

Os exames de sangue por si só geralmente não são considerados adequados para confirmar o diagnóstico de doença celíaca. O padrão-ouro para o diagnóstico celíaco é uma biópsia do intestino delgado demonstrando vilosidades achatadas (Guandalini 2014; Gujral 2012; Rubio-Tapia 2013).

Os testes genéticos para HLA DQ2 e HLA DQ8 podem ser realizados por três razões: testes negativos descartam quase todos os casos de doença celíaca, incluindo aqueles que já fazem dieta sem glúten; testes negativos podem ajudar a esclarecer a imagem quando o resultado de outros testes não for claro; e esses testes são usados ​​para rastrear parentes próximos de pacientes quanto ao risco genético de doença celíaca (aqueles que são positivos passam a receber testes convencionais, conforme listado anteriormente) (Ferri 2015; Kelly 2014; Lidums 2015).

Uma diretriz simples de “quatro em cinco” foi proposta para o diagnóstico de doença celíaca, o que exigiria que um mínimo de quatro dos cinco critérios abaixo fosse atendido. As diretrizes práticas atuais, no entanto, contam com algoritmos de diagnóstico mais complexos. Geralmente, uma biópsia demonstrando atrofia das vilosidades ainda é considerada o “padrão ouro” para o diagnóstico celíaco (Husby 2012; Rubio-Tapia 2013; Guandalini 2014; Ludovigsson 2014; Sapone 2012).

Diretriz de diagnóstico de quatro em cinco (Sapone 2012)

  1. Sintomas típicos da doença celíaca (consulte “Sinais e sintomas”).
  2. Os anticorpos séricos da imunoglobulina A para doença celíaca são fortemente positivos.
  3. Os genes HLA DQ2 e / ou HLA DQ8 estão presentes.
  4. Alterações características, conhecidas como enteropatia celíaca, são evidentes na biópsia do intestino delgado.
  5. Resposta clínica positiva a uma dieta sem glúten.

Distinguindo a doença celíaca da síndrome do intestino irritável

O diagnóstico incorreto da doença celíaca como síndrome do intestino irritável (SII) merece menção especial. Os indivíduos diagnosticados com SII são considerados com risco quatro a sete vezes maior de doença celíaca em comparação com a população em geral (Cristofori 2014; Sanders 2001). No entanto, o diagnóstico adequado da SII inclui necessariamente excluir condições como a doença celíaca (Moleski 2013).

A apresentação gastrointestinal típica da doença celíaca pode imitar de perto os sintomas da SII, incluindo desconforto abdominal recorrente, inchaço, constipação e diarréia (Lidums 2015; Verdu 2009). Pacientes que receberam um diagnóstico de SII devem confirmar que a doença celíaca foi adequadamente testada e descartada (Rodrigo 2013; Ford 2009; Zwolińska-Wcisło 2009; Spiegel 2004; Sanders 2001). Mais informações sobre o IBS podem ser encontradas no protocolo da Síndrome do Intestino Irritável do Life Extension .

Sensibilidade ao glúten não celíaca

Embora atualmente não existam testes laboratoriais ou biomarcadores universalmente reconhecidos para a sensibilidade ao glúten não celíaca, a alergia ao trigo e a doença celíaca devem ser descartadas para fazer um diagnóstico de sensibilidade ao glúten não celíaco (Czaja-Bulsa 2014; Sapone 2012). O melhor procedimento disponível para confirmar a sensibilidade ao glúten não-celíaco é um desafio ao glúten, duplo-cego e controlado por placebo, que demonstra que os sintomas relacionados ao glúten são aliviados por uma dieta sem glúten (Volta 2013; Sapone 2012).

9 A dieta sem glúten: uma visão geral

O único tratamento estabelecido para a doença celíaca é a adesão estrita ao longo da vida a uma dieta sem glúten (Ferri 2015; Kelly 2014; Lidums 2015; Fasano, Catassi 2012). O cumprimento absoluto da dieta sem glúten é vital, pois mesmo uma pequena quantidade de glúten pode levar a danos intestinais em pessoas com doença celíaca. Na maioria dos casos, com estrita adesão, os sintomas são interrompidos, os danos intestinais existentes são curados e outros danos são evitados (UCMC 2013).

A dieta sem glúten exclui todos os alimentos que contêm trigo (incluindo espelta, triticale e kamut), centeio e cevada (Dirks 2004; Bai 2013). Isso significa evitar esses grãos, além de massas, cereais e alimentos processados ​​- a menos que sejam rotulados como “sem glúten”. O status da aveia na dieta sem glúten é menos claro; pensa-se que a maioria dos pacientes celíacos pode comer quantidades modestas de aveia pura , embora alguns pacientes celíacos não tolerem aveia (Fasano, Catassi 2012; Real 2012). A menos que seja rotulada como “sem glúten”, a aveia deve ser evitada, pois pode ser contaminada com grãos contendo glúten (UCMC 2013; Kagnoff 2007).

Existem muitas alternativas sem glúten ao trigo: amaranto, trigo sarraceno, milho, milho, arroz (todas as variedades), quinoa, sorgo, teff, mandioca, batata, nozes, linho e todos os feijões e leguminosas são naturalmente sem glúten (CDF 2015). Existem também alternativas à farinha contendo glúten, incluindo batata, arroz, soja, tapioca, alfarroba e farinha de feijão (Zingone 2010; Eberman 2005).

A dieta sem glúten é normalmente considerada o tratamento primário para a sensibilidade ao glúten não celíaca (embora alguns pesquisadores defendam a prevenção dos FODMAPs em oposição ao glúten). Embora o nível de tolerância ao glúten varie entre indivíduos com sensibilidade não celíaca ao glúten, com raras exceções, a maioria desses indivíduos pode ingerir pequenas quantidades de glúten sem consequências negativas à saúde (Molina-Infante 2014; Sapone 2012; Volta 2013).

Infelizmente, a adesão estrita ao longo da vida a uma dieta sem glúten é frequentemente difícil. O glúten é comum em muitos tipos de alimentos, e produtos sem glúten geralmente são caros e não estão amplamente disponíveis. Muitas pessoas têm dificuldade em manter a dieta (Vahedi 2003; Abdulkarim 2002).

Alimentos sem glúten: alguns exemplos

A Tabela 4 contém exemplos de alimentos permitidos e não permitidos ao comer sem glúten. Esta não é uma lista completa, no entanto. É importante ler cuidadosamente todos os rótulos dos ingredientes para garantir que um alimento não contenha glúten.

Tabela 4: Alimentos permitidos e não permitidos na dieta sem glúten

Grãos e amidos permitidos

amaranto
araruta
trigo sarraceno
mandioca
milho
linho
Lágrimas de Jó ( Coix lacryma-jobi )

legumes / feijão
milho
nozes e sementes
batatas batata
doce / inhame
quinoa
arroz
sagu

sorgo
soja
tapioca
teff
abóbora
yucca
arroz selvagem

Alimentos a evitar

trigo

  • incluindo einkorn, emmer, soletrado, kamut

  • amido de trigo, farelo de trigo, gérmen de trigo, trigo rachado, proteína de trigo hidrolisada

cevada
centeio
triticale (um cruzamento entre trigo e centeio)

Outros produtos de trigo a evitar

farinha bromated farinha de
trigo duro farinha
enriquecida
farina

farinha de graham farinha
fosfatada farinha
simples

farinha
semolina
farinha branca farinha branca farinha
não branqueada

Alimentos processados ​​que podem conter trigo, cevada ou centeio *

cubos de caldo de
arroz integral xarope
de chocolate
chips / batatas fritas
frios, cachorros quentes, salame, salsicha
hóstias

Batatas fritas
molho
imitação peixe
matzo
arroz mistura
molhos

tortilla temperada, sopa de
peru com molho de soja, molho de soja, legumes em molho

(NIDDK 2012)
* A maioria desses alimentos pode ser encontrada sem glúten. Em caso de dúvida, leia atentamente os rótulos dos alimentos e consulte o fabricante.

Evitar FODMAPs: benefícios potenciais para pessoas com sensibilidade não celíaca ao glúten?

Embora vários estudos tenham identificado reações específicas aos componentes proteicos do trigo e grãos relacionados em algumas pessoas com sensibilidade ao glúten não celíaca, evidências limitadas sugerem que carboidratos mal absorvidos chamados fermentáveis, oligo, di, monossacarídeos e polióis (FODMAPs) podem conduzir sintomas em alguns indivíduos (Biesiekierski 2013; El-Salhy 2015).

Em um estudo de pessoas com sensibilidade ao glúten não celíaca autorreferida, a redução da ingestão de FODMAP reduziu significativamente os sintomas gastrointestinais (Biesiekierski 2013). Assim, evitar FODMAPs na dieta pode ser benéfico para indivíduos sensíveis ao glúten que não conseguem obter alívio ao evitar especificamente o glúten. Também foi demonstrado que limitar a ingestão de FODMAP melhora os sintomas em indivíduos com síndrome do intestino irritável (SII), que apresenta várias semelhanças com a sensibilidade ao glúten não celíaca (Lowe 2014; Staudacher 2014).

A dieta baixa em FODMAP enfatiza a prevenção de frutose, lactose, frutanos, galactanos e polióis. Alguns exemplos de alimentos eliminados em uma dieta com baixo índice de FODMAP são trigo, cevada e centeio; laticínios com alto teor de lactose; alimentos feitos com xarope de milho com alto teor de frutose; certas frutas; proteína de soja; cogumelos; entre outros (SUMC 2014).

A Universidade Monash, na Austrália, desenvolveu um abrangente programa de dieta com baixo índice de FODMAP para ajudar as pessoas que desejam experimentar essa abordagem dietética. Mais informações estão disponíveis no site da Monash University, aqui: http://www.med.monash.edu/cecs/gastro/fodmap/ .

10 terapias novas e emergentes

À luz das limitações da dieta sem glúten, várias novas estratégias de tratamento para a doença celíaca estão atualmente em desenvolvimento. Essas terapias inovadoras e emergentes podem ser classificadas em quatro categorias gerais: inibição da permeabilidade , imunomodulação , modificação de grãos e desintoxicação do glúten .

Embora a pesquisa em andamento sobre novas terapias tenha como alvo a doença celíaca, algumas das estratégias de modificação da dieta e desintoxicação do glúten descritas nesta seção podem fornecer soluções para pessoas com sensibilidade não-celíaca ao glúten.

Inibição da permeabilidade

Antagonismo de zonulina. A zonulina é uma proteína que regula as junções estreitas que “colam” as células intestinais e controla o que passa através da parede intestinal. Na doença celíaca, a superprodução de zonulina faz com que essas junções apertadas se separem e permaneçam abertas, aumentando a permeabilidade intestinal (Tripathi 2009; Fasano 2012a). Esse “intestino com vazamento” permite que grandes moléculas, incluindo fragmentos de glúten, entrem na corrente sanguínea, onde desencadeiam uma resposta imune e inflamação (Fasano 2012b; Fasano 2011; van Elburg 1993).

Um medicamento experimental chamado acetato de larazotida impede que a zonulina torne o intestino permeável e parece ser eficaz na prevenção de sintomas relacionados ao glúten na doença celíaca (Gopalakrishnan 2012). Em um estudo controlado randomizado em pacientes com doença celíaca, a exposição aguda ao glúten causou um aumento de 70% na permeabilidade intestinal no grupo placebo, enquanto nenhuma alteração na permeabilidade foi observada no grupo larazotida. Os pacientes tratados com larazotida toleraram bem a droga e apresentaram menos sintomas gastrointestinais. Além disso, os indivíduos tratados com larazotida exibiram uma resposta inflamatória reduzida ao glúten em comparação com o grupo placebo, conforme determinado pelas mudanças nos níveis de várias citocinas inflamatórias (Paterson 2007).

Um estudo de fase IIb mais recente avaliou a larazotida em 342 pacientes celíacos que não responderam a uma dieta sem glúten. Comparados aos controles, os pacientes que tomaram o inibidor de zonulina na dose mais baixa (0,5 mg por dia) apresentaram significativamente menos sintomas gastrointestinais e dores de cabeça, além de menos fadiga. Não foram observadas alterações nos níveis séricos de anticorpos anti-transglutaminase ou gliadina (AGA 2014; Castillo 2014). O produtor de medicamentos, Alba Therapeutics, está planejando estudos clínicos de fase III sobre a eficácia e segurança do lazarotide (AZO Network 2014). O acetato de larazotida recebeu a designação rápida pela Food and Drug Administration (FDA), que é um processo pelo qual terapias que ajudam a atender a uma necessidade médica não atendida podem ser aprovadas e se tornarem disponíveis no mercado mais rapidamente (PR Newswire 2014).

Imunomodulação

Vacinação. Uma vacina preventiva pode ser uma das novas terapias mais atraentes e emocionantes para pacientes com doença celíaca (Aziz 2011). A teoria por trás da vacinação é que a tolerância ao glúten pode ser induzida através de pequenas exposições repetidas a fragmentos fortemente imunogênicos de glúten. O sistema imunológico é treinado para não reagir ao glúten, impedindo assim um ataque auto-imune no intestino delgado (Bakshi 2012). Apenas este tipo de vacina contra o glúten (Nexvax2) está em desenvolvimento. O Nexvax2 é uma mistura dos três peptídeos tóxicos – gliadina (trigo), hordeína (cevada) e secalin (centeio) – que provocam o sistema imunológico em indivíduos com genes positivos para HLA DQ2. O Nexvax2 mostrou-se seguro e bem tolerado em um ensaio clínico de fase I de três semanas em pacientes celíacos (Castillo 2014; Rashtak 2012; Bakshi 2012).

Inibição da transglutaminase 2 do tecido A transglutaminase 2 do tecido (tTG2) é uma enzima que vaza das células danificadas e modifica o glúten. É esse glúten modificado que é apresentado às células imunológicas, levando a respostas auto-imunes e inflamatórias no intestino. Como o tTG2 é vital para o desenvolvimento da doença celíaca, a inibição seletiva do tTG2 pode ser outra abordagem terapêutica potencial para a doença celíaca (Kupfer 2012; Esposito 2007; Siegel 2007).

No entanto, o tTG2 tem muitas outras funções biológicas diversas, como a cicatrização de feridas e a ingestão de micróbios ou outras partículas estranhas pelas células imunológicas (Siegel 2007). Portanto, a inibição de tTG2 pode resultar em efeitos colaterais sistêmicos. No entanto, em estudos com animais, uma série de compostos chamados di-hidroisoxazóis demonstrou inibir eficientemente o tTG2 com baixa toxicidade sistêmica (Choi 2005; Watts 2006). A inibição do tTG2 ainda está na fase de descoberta, sem estudos clínicos ainda iniciados.

Bloqueio do HLA DQ2 e HLA DQ8. Na doença celíaca, os antígenos leucocitários humanos HLA DQ2 e HLA DQ8 se ligam aos peptídeos de glúten e induzem uma reação imune que leva ao desenvolvimento da doença. O bloqueio dos locais de ligação desses antígenos HLA pode fornecer ainda outra alternativa de tratamento. Vários análogos do glúten (estruturalmente semelhantes ao glúten) foram desenvolvidos para efetivamente ligar e inibir o HLA DQ2, presente em mais de 90% dos casos de doença celíaca (Juse 2010; Huan 2011; Kapoerchan 2008; Xia 2007). A principal preocupação com esses antagonistas do HLA é a possibilidade de interferir com outros HLAs semelhantes envolvidos na vigilância imunológica normal. Essa estratégia ainda está na fase de descoberta (Rashtak 2012).

Terapias anti-interferon-gama e anti-TNF-alfa. O interferão gama e o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) são citocinas (moléculas sinalizadoras) ativadas pela interação do glúten com as células T do sistema imunológico. Essas citocinas contribuem para a cascata inflamatória na doença celíaca. Intervenções que bloqueiam essas citocinas foram investigadas na doença celíaca. O infliximabe (Remicade), um anticorpo monoclonal anti-TNF-α usado no tratamento de doenças inflamatórias intestinais, como a doença de Crohn e a colite ulcerativa, foi benéfico em dois relatos de casos de doença celíaca sem resposta (Guo 2013; Nilsen 1998; Pena 1998; Gillett 2002; Costantino 2008; Woodward 2013).

Terapia anti-interleucina-15. A interleucina-15 (IL-15) é outra citocina que desempenha um papel importante no desenvolvimento da doença celíaca. Camundongos geneticamente alterados que produzem excesso de IL-15 nas células intestinais desenvolvem inflamação juntamente com o achatamento das vilosidades no intestino delgado, bem como os danos que ocorrem na doença celíaca. Um estudo mostrou que, em camundongos, o bloqueio da IL-15 com anticorpos reverteu esse dano autoimune (Yokoyama 2009). O AMG 714, um anticorpo anti-IL-15, está sendo avaliado em ensaios clínicos de fase II para as doenças autoimunes artrite reumatóide (Amgen 2007) e psoríase (Amgen 2014). Ter como alvo a IL-15 também é uma estratégia de tratamento plausível para a doença celíaca, embora ainda faltem estudos em humanos (Sollid 2011).

Antagonistas de CCR9.O receptor de quimiocina CCR9 atua como uma molécula de tráfico ou de retorno que seletivamente faz com que as células T se movam para o intestino delgado, onde promovem inflamação persistente. Este receptor de retorno foi associado à doença celíaca (Olaussen 2007). Um antagonista do CCR9 chamado CCX282-B induziu uma resposta clínica e manutenção da remissão clínica na doença de Crohn (Keshav 2013). Um estudo de fase II do CCX282-B na doença celíaca foi concluído, mas os resultados estão pendentes. Devido à falta de especificidade, esse medicamento pode aumentar o risco de infecções gastrointestinais (Stoven 2013; Sollid 2011).

Modificação de grãos

Variantes de trigo. O desenvolvimento e produção de variedades de trigo variantes que contêm níveis reduzidos de proteínas tóxicas ao glúten é uma nova abordagem atualmente em exploração. O sucesso nesse empreendimento pode permitir que as pessoas consumam trigo, reduzindo sua exposição ao glúten. Vários estudos relataram que várias espécies de trigo antigo (einkorn) e algumas linhagens de trigo com massa (durum) contêm pouco ou nenhum peptídeo imunogênico de glúten. Parece que as formas antigas de trigo continham menos glúten total e fragmentos de glúten tóxico do que o trigo de pão moderno (Molberg 2005; Spaenij-Dekking 2005).

Os esforços de pesquisa estão focados na criação de cepas de trigo semelhantes ao trigo antigo que não possuem peptídeos prejudiciais ao glúten. A identificação e a criação de variedades de grãos com perfis menos imunotóxicos estão em desenvolvimento (Molberg, 2005).

Desintoxicação de glúten

Terapia enzimática. A terapia enzimática é uma nova intervenção promissora projetada para desintoxicar o glúten. Certas enzimas de digestão de proteínas (proteases) derivadas de plantas e microorganismos podem quebrar completamente os peptídeos de glúten em fragmentos inofensivos. Uma dessas preparações enzimáticas, AN-PEP, é uma protease específica de prolina extraída do fungo comum Aspergillus niger . Essa enzima cliva especificamente os peptídeos de gliadina ricos em prolina, tornando-os menos imunogênicos. Experimentos com culturas de células demonstraram que o AN-PEP pode suportar o ambiente fortemente ácido do estômago e digerir totalmente glúten e peptídeos imunogênicos (Stepniak 2006). Ensaios clínicos humanos estão em andamento para confirmar isso.

Outra protease, ALV003, está em desenvolvimento e parece ter maior potencial terapêutico. Composta por uma protease específica de prolina e uma protease específica de glutamina chamada EP-B2, essa combinação de duas enzimas mostrou ser superior a qualquer uma das enzimas isoladamente (Siegel 2006; Siegel 2012). De acordo com um estudo de fase II, o ALV003 pareceu reduzir os danos ao intestino delgado induzidos por glúten em pacientes com doença celíaca que foram desafiados com até 2 g de glúten por dia enquanto seguiam uma dieta sem glúten (Lähdeaho 2014). Um estudo multicêntrico para 500 pessoas está atualmente em andamento (Adelman 2014).

11 Intervenções Integrativas

Ferro

A anemia por deficiência de ferro é um dos sinais extra-intestinais mais comuns da doença celíaca (Horowitz 2011; Caruso 2013); deficiência de ferro sem anemia também pode ocorrer. Embora a deficiência de ferro seja geralmente corrigida por uma dieta sem glúten, a restauração dos níveis de ferro pode levar de 6 a 12 meses após a cicatrização do revestimento do intestino delgado (Caruso 2013). Os exames de sangue para deficiência de ferro, incluindo hemograma completo e nível de ferritina, são importantes no diagnóstico (Ferri 2015) e a suplementação de ferro é considerada parte dos cuidados necessários para pacientes celíacos, em parte devido à insuficiência nutricional possível com uma dieta sem glúten (Thompson 2000; Kupper 2005; Lidums 2015; Kelly 2014).

Cálcio

Na doença celíaca, os danos ao revestimento intestinal geralmente levam à má absorção de cálcio e à diminuição dos níveis séricos de cálcio (Rastogi 2012; Pantaleoni 2014; Babar 2011; Szymczak 2012), que levam à perda óssea, osteopenia, osteoporose e aumento do risco de fraturas ( AGA 2001; Pantaleoni 2014). Os níveis de cálcio e a densidade mineral óssea melhoram com uma dieta sem glúten, mas somente após um a dois anos (Caruso 2013; Molteni 1995). No entanto, uma dieta sem glúten pode ser pobre em cálcio e levar à deficiência de cálcio (Kupper 2005; UCMC 2013; Blazina 2010) e subsequente baixa densidade mineral óssea (Blazina 2010). Assim, a suplementação com cálcio é importante para pacientes com doença celíaca (Rastogi 2012; Mancini 2011; Szymczak 2012; Blazina 2010; Lucaz 2013; Lucendo 2013; Caruso 2013; Bianchi 2008).

Vitamina D

A deficiência de vitamina D é um problema comum na doença celíaca e está associada a uma variedade de distúrbios músculo-esqueléticos, incluindo dor óssea, distúrbios musculares (miopatia), perda de densidade mineral óssea, osteopenia e osteoporose (Mulder 2011; Rastogi 2012; Rabelink 2011; Karaahmet 2014; Caruso 2013). Um estudo encontrou baixos níveis de vitamina D em 64% dos homens e 71% das mulheres com doença celíaca (Kemppainen 1999). É importante ressaltar, no entanto, que este estudo definiu a “deficiência” de vitamina D abaixo de 10 ng / mL de 25-hidroxivitamina D, que está muito abaixo dos níveis considerados ideais. Além disso, as evidências sugerem que os níveis séricos de vitamina D diminuem com a idade em indivíduos com doença celíaca e baixos níveis ocorrem mesmo em climas ensolarados (Lerner 2012). Um relato de caso descreveu um paciente celíaco com miopatia e um nível de vitamina D abaixo de 4 ng / dL. O paciente iniciou uma dieta sem glúten e iniciou a suplementação de vitamina D na dose de 300.000 UI uma vez a cada duas semanas, enquanto sob supervisão médica. Os sintomas do paciente foram resolvidos em uma semana (Karaahmet 2014).

A suplementação com vitamina D e cálcio, juntamente com uma dieta sem glúten, demonstrou melhorar significativamente o status ósseo em pacientes celíacos (Duerksen 2012; Bianchi 2008; Rastogi 2012), e a suplementação com vitamina D e cálcio é amplamente recomendada para pacientes celíacos (Szymczak 2012; Lucendo 2013; Rastogi 2012). A vitamina D tem muitas funções adicionais além de seu papel no sistema músculo-esquelético, particularmente modulação do sistema imunológico e efeitos anti-inflamatórios. Dados de estudos de laboratório fornecem evidências do potencial da vitamina D para diminuir a inflamação sistêmica e prevenir doenças autoimunes em humanos (Richards 2007; Kriegel 2011; Agmon-Levin 2013; Antico 2012). Especificamente, a vitamina D inibe a secreção de citocinas pró-inflamatórias, como interferon-gama e TNF-α,

Os exames de sangue para a 25-hidroxivitamina D podem determinar os níveis basais e monitorar as alterações nos níveis resultantes da suplementação de vitamina D e de uma dieta sem glúten.

Vitaminas B

Deficiências de folato e vitaminas B12 e B6 são comuns na doença celíaca (Dickey 2002; Haapalahti 2005; Tikkakoski 2007; Dahele 2001; Reinken 1978; Caruso 2013) e suplementação com essas vitaminas B e também niacina (vitamina B3) e riboflavina ( vitamina B2), é considerada uma parte importante do tratamento convencional para pacientes celíacos (Hadithi 2009; Caruso 2013; Wierdsma 2013; Halfdanarson 2007; Lidums 2015). Em um estudo, folato e piridoxal 5′-fosfato, a forma ativa da vitamina B6, eram deficientes em 37% e 20% dos pacientes celíacos adultos, respectivamente, que estavam em dieta sem glúten há 10 anos e que exibiam biópsia recuperação comprovada. Entre os participantes deste estudo, a ingestão média diária de folato e vitamina B12 foi significativamente menor naqueles com celíacos do que nos controles (Hallert 2002).

A homocisteína é um derivado de aminoácido que pode danificar o revestimento dos vasos sanguíneos e promover a doença aterosclerótica (Eren 2014; Pushpakumar 2014). A homocisteína elevada é frequentemente atribuída à falta de vitaminas B12, B6 e folato, necessárias para o metabolismo da homocisteína (Higdon 2014a; Higdon 2014b). Vários estudos demonstraram níveis elevados de homocisteína no sangue em pacientes celíacos (Hallert 2002; Dickey 2008; Saibeni 2005). Um estudo mostrou que pacientes celíacos que tomavam suplementos vitamínicos tinham níveis mais altos de folato e vitaminas B6 e B12 e níveis mais baixos de homocisteína, em comparação com aqueles que não usavam suplementos (Hadithi 2009). A deficiência de folato e vitamina B12 pode causar anemia por deficiência de B, comum na doença celíaca, ocorrendo em até 34% dos pacientes não tratados (Wierdsma 2013;

Magnésio

O magnésio é um mineral essencial envolvido em centenas de reações enzimáticas no corpo (Higdon 2013a). O magnésio também é necessário para o metabolismo adequado da vitamina D e cálcio e, portanto, para a saúde óssea (Zofkova 1995; Hardwick 1991).

A importância da deficiência de magnésio na doença celíaca foi reconhecida pela primeira vez há mais de cinquenta anos atrás, quando um relato de caso detalhado mostrou uma melhora dramática na absorção e no status de magnésio em uma paciente celíaca adulta depois de iniciar uma dieta sem glúten (Goldman, 1962). Outro estudo investigou o status de magnésio em crianças e adolescentes com doença celíaca. Enquanto todos os pacientes com doença celíaca clássica (com má absorção) eram deficientes em magnésio, apenas 1 em cada 5 pacientes em dieta sem glúten (sem má absorção) e 1 em cada 5 pacientes com doença celíaca silenciosa (sem má absorção) eram baixos em magnésio ( Rujner 2001). Um estudo posterior examinou o magnésio em 41 crianças e adolescentes com doença celíaca ou vilosidades intestinais normais que estavam em dieta sem glúten há uma média de 11 anos; 28 pacientes com doença celíaca atípica não tratada e oito controles também foram incluídos no estudo. Os pesquisadores descobriram deficiência de magnésio, avaliada pelos níveis de magnésio nos glóbulos vermelhos, em 14,6% das pessoas que fazem dieta sem glúten e 25% dos pacientes não tratados (Rujner 2004).

Um estudo anterior em 23 pacientes celíacos adultos constatou que todos eles haviam esgotado os níveis intracelulares de magnésio, apesar de serem assintomáticos (sem má absorção) e com dieta sem glúten. A terapia com magnésio nesses indivíduos resultou em aumentos tanto na magnésio dos glóbulos vermelhos quanto na densidade mineral óssea, sugerindo que a deficiência de magnésio pode desempenhar um papel no desenvolvimento da osteoporose em pessoas com doença celíaca (Rude, 1996). A triagem quanto ao status e deficiência de magnésio e a suplementação e enriquecimento dietético de magnésio são considerados aspectos essenciais do atendimento a pacientes celíacos (Ferri 2015; Lidums 2015; Caruso 2013).

Zinco

O zinco é um mineral nutriente essencial que atua como um agente catalítico para mais de 300 reações enzimáticas separadas no corpo (Higdon 2013b). A deficiência de zinco é comum na doença celíaca não tratada e nem sempre é corrigida por uma dieta sem glúten; a suplementação de zinco é considerada uma parte necessária do tratamento celíaco por algumas fontes (Caruso 2013; Lidums 2015; Kupper 2005). A deficiência de zinco pode ser a culpada pelo crescimento deficiente, função imunológica e cicatrização de feridas e problemas de pele na doença celíaca.

Uma revisão de estudos de pacientes celíacos não tratados e tratados encontrou uma prevalência notável de deficiência de zinco, medida pelo plasma ou zinco sérico. Onze estudos separados de adultos não tratados e crianças com doença celíaca encontraram deficiência de zinco em até 100% dos pacientes. Três dos nove estudos de pacientes celíacos em dieta sem glúten por um período mínimo de três meses a 10 anos descobriram que a deficiência de zinco persistia em 20-40% dos pacientes. Apenas em uma dieta sem glúten, a deficiência de zinco geralmente leva um ano para ser resolvida, e o monitoramento dos níveis séricos de zinco em pacientes celíacos foi sugerido (Caruso 2013; Wierdsma 2013; Guevara Pacheco 2014).

Vitamina E

A vitamina E é um importante eliminador de vitaminas e radicais livres, solúvel em gordura, que desempenha um papel importante na proteção das membranas celulares contra danos oxidativos (Higdon 2008). Vários estudos relataram baixos níveis de vitamina E em indivíduos com doença celíaca (Odetti 1998; Guevara Pacheco 2014; Henri-Bhargava 2008). A deficiência de vitamina E também tem sido implicada no desenvolvimento de sintomas neurológicos na doença celíaca (Kleopa 2005; Mauro 1991; Battisti 1996; Henri-Bhargava 2008). A suplementação de vitamina E, juntamente com uma dieta sem glúten, demonstrou melhorar o comprometimento neurológico causado pela deficiência de vitamina E na doença celíaca (Kleopa 2005; Henri-Bhargava 2008; Mauro 1991).

Vitamina A

A vitamina A é um nutriente lipossolúvel que pode se tornar deficiente em pacientes com doença celíaca como resultado da má absorção. A vitamina A é importante para a função imunológica normal, visão e expressão gênica (Higdon 2007a). O tratamento para a deficiência de vitamina A na doença celíaca é uma dieta sem glúten e suplementação (Lidums 2015). Um estudo com pacientes celíacos recém diagnosticados descobriu que 7,5% deles eram deficientes em vitamina A versus nenhum em um grupo controle saudável (Wierdsma 2013). Um estudo de caso reafirmou a importância da vitamina A, mesmo em casos celíacos controlados. Um homem de 64 anos de idade, com doença celíaca comprovada por biópsia e controlada com dieta sem glúten, apresentou início recente de diarréia, além de vermelhidão e desfocagem em um olho. Durante três semanas de tratamento dos sintomas oculares com medicação, sua condição se deteriorou. Testes de vitamina A revelaram uma forte deficiência. O paciente recebeu uma injeção intramuscular contendo 100.000 UI de vitamina A, e uma melhora dramática na visão e na condição do olho foi observada em uma semana. O acompanhamento desse paciente incluiu tratamento regular com vitamina A (Alwitry 2000).

Vitamina K

A vitamina K é outra vitamina solúvel em gordura que pode se tornar deficiente na doença celíaca como resultado da má absorção (Lidums 2015; Mager 2012; Kelly 2014; Lidums 2015). A deficiência de vitamina K pode contribuir para contusões fáceis, um sinal atípico da doença celíaca; A deficiência de vitamina K também demonstrou aumentar o risco de coágulos sanguíneos e eventos hemorrágicos em indivíduos com doença celíaca (Berthoux 2011; Chen 2007; Vaynshtein 2004; Lerner 2014; Lerner 2014; Chen 2007; Vaynshtein 2004). Em um estudo de 2012 em crianças e adolescentes com doença celíaca, foi avaliada a ingestão alimentar de vitamina K. No diagnóstico, 41% dos pacientes consumiram menos da metade da quantidade recomendada, enquanto a ingestão permaneceu deficiente em 31% dos pacientes após um ano em uma dieta sem glúten (Mager 2012).

Verificou-se que crianças com doença celíaca sintomática e assintomática apresentam massa óssea reduzida no momento do diagnóstico (Mager 2012; Turner 2009; Rajani 2010). A vitamina K melhora o metabolismo do cálcio e, portanto, desempenha um papel importante na saúde óssea (Zittermann 2001; Booth 2009). Como a ingestão alimentar de cálcio e vitaminas K e D costuma ser inadequada, inclusive para pacientes em dieta sem glúten, a suplementação de rotina com vitamina K no momento do diagnóstico da doença celíaca tem sido sugerida (Mager 2012).

Selênio

O selênio é parte integrante da enzima glutationa peroxidase, que desempenha um papel importante na defesa antioxidante celular (Higdon 2007b). Em um estudo com 30 crianças com doença celíaca, 80% apresentaram níveis séricos de selênio abaixo da faixa normal (Yuce 2004). O selênio é essencial para a regulação do hormônio tireoidiano, e a deficiência de selênio na doença celíaca tem sido associada a um risco aumentado de doença autoimune da tireóide (Stazi 2008; Stazi 2010).

Probióticos

Os probióticos são microorganismos benéficos que colonizam o intestino e desempenham um papel importante na saúde intestinal; o equilíbrio desses organismos parece ser perturbado em pacientes com doença celíaca (Pozo-Rubio 2012; Rodada 2009). Em um estudo controlado randomizado de três semanas, a suplementação com pacientes com doença celíaca não tratada com super estirpe Bifidobacterium infantis NLS resultou em melhorias na indigestão, constipação e refluxo ácido (Smecuol 2013).

Várias linhagens de probióticos estão sendo desenvolvidas para direcionar especificamente mecanismos de dano imunológico e intestinal na doença celíaca. Foi demonstrado que a cepa probiótica Bifidobacterium lactis protege as células epiteliais intestinais cultivadas dos danos induzidos pelo glúten, possivelmente bloqueando os aumentos induzidos por glúten na permeabilidade intestinal (Lindfors 2008). Além disso, em um experimento de laboratório, uma mistura de oito diferentes cepas de bactérias probióticas, incluindo vários Lactobacillus e Bifidobacteriumfoi demonstrado que pré-digere extensivamente proteínas de glúten na farinha de trigo. Quando amostras de biópsia intestinal de pacientes celíacos foram expostas a essas proteínas pré-digeridas do glúten, o recrutamento de células imunes foi reduzido. Os pesquisadores concluíram que a formulação probiótica reduziu ou eliminou a toxicidade do glúten de trigo (De Angelis 2006).

L-Carnitina

A L-carnitina é um composto produzido no corpo humano a partir dos aminoácidos lisina e metionina e também obtido em nossa dieta principalmente a partir de alimentos de origem animal, como carne, peixe e laticínios (Higdon 2012a).

Em um estudo controlado randomizado, a suplementação com 2 g de L-carnitina diariamente por seis meses resultou em melhora significativa na fadiga relatada em adultos com doença celíaca. A dosagem de L-carnitina foi segura e bem tolerada (Ciacci 2007).

A L-carnitina é necessária para transportar ácidos graxos de cadeia longa para as mitocôndrias (usinas de energia da célula) para produção de energia muscular. O dano intestinal na doença celíaca resulta em uma diminuição na área da superfície de absorção, aumentando o risco de deficiência de L-carnitina. Em um estudo, verificou-se que pacientes celíacos não tratados apresentavam baixas concentrações séricas de L-carnitina, que retornaram ao normal com uma dieta sem glúten (Lerner 1993). Outro estudo encontrou baixos níveis séricos de carnitina em crianças com doença celíaca (Yuce 2004). A deficiência de L-carnitina pode produzir fadiga, fraqueza e dificuldade em ganhar peso, todos sintomas comuns na doença celíaca (Lerner 1993; Guandalini 2014).

Ácidos gordurosos de omega-3

Os ácidos graxos ômega-3 têm importantes efeitos anti-inflamatórios biológicos (Skulas-Ray 2015; Yan 2013; Calder 2015). Quando ingeridos por meio de alimentos ou suplementos, os ácidos graxos ômega-3 competem com o ácido araquidônico mais pro-inflamatório dos ácidos graxos ômega-6 pela incorporação em membranas celulares ricas em lipídios (Westphal 2011; Calder 2007; Pischon 2003; Surette 2008).

Um estudo da composição sérica de ácidos graxos em adultos com doença celíaca recém-diagnosticada descobriu que as concentrações de ácidos graxos ômega-3 eram significativamente menores do que as de um grupo controle. Após um ano em dieta sem glúten e com remissão clínica, os níveis de ácidos graxos ômega-3 aumentaram, mas ainda assim permaneceram bem abaixo dos valores de controle (Solakivi 2009). Um estudo em crianças com doença celíaca e diabetes mellitus tipo 1 constatou que os níveis de ácidos graxos ômega-3 – incluindo ácido docosapentaenóico e ácido docosahexaenóico (DHA) – foram significativamente inferiores aos do grupo controle (Tarnok 2015).

Um estudo que utilizou culturas de células epiteliais intestinais (enterócitos) apóia o benefício potencial da suplementação oral com DHA na redução da inflamação intestinal na doença celíaca. Em resposta à inflamação desencadeada pelo glúten, os enterócitos liberam ácido araquidônico. Foi demonstrado que o DHA bloqueia essa liberação de ácido araquidônico e a cascata inflamatória resultante que promove o desenvolvimento da doença (Vincentini 2011; Ferretti 2012). Outro mecanismo pelo qual os ácidos graxos ômega-3 reduzem a inflamação é a inibição do fator nuclear kappaB (NF-ĸB), um mediador pró-inflamatório (Lee 2009). O DHA também estimula um receptor celular chamado PPAR-gama, que ativa genes que diminuem a produção de citocinas pró-inflamatórias (Zapata-Gonzalez 2008).

Vitamina C

A vitamina C é um limpador de radicais livres solúvel em água que também é essencial para a integridade estrutural dos tecidos em todo o corpo (Higdon 2013c). Em um experimento, biópsias intestinais cultivadas de pacientes celíacos foram desafiadas com o componente gliadina do glúten, com e sem a adição de vitamina C. A adição de vitamina C às células cultivadas diminuiu a secreção de citocinas pró-inflamatórias TNF-α, IL- 6 e interferon-gama. A vitamina C também inibiu completamente a secreção da citocina pró-inflamatória IL-15, que está fortemente implicada nos danos que ocorrem na doença celíaca (Bernardo 2012; Gujral 2012).

Glutationa

A glutationa é uma das defesas mais poderosas do corpo contra os radicais livres destrutivos e é essencial para as funções de desintoxicação do fígado (NLM 2015; Kidd 1997). Vários estudos relataram reduções significativas nas concentrações de glutationa no revestimento intestinal (Stojiljkovic 2009; Stojiljkovic 2012) e sangue periférico (Stojiljkovic 2007; Stojiljkovic 2012) de pacientes celíacos em comparação com os controles. Como resultado, aumentaram as concentrações de peróxidos lipídicos ou gordura rançosa no revestimento intestinal. Os peróxidos lipídicos podem promover uma cascata de dano oxidativo nos tecidos, contribuindo para o dano tecidual no intestino característico da doença celíaca e para o aumento do risco de câncer em pacientes celíacos (Stojiljkovic 2007; Stojiljkovic 2009; Stojiljkovic 2012).

As reservas de glutationa do corpo podem ser aumentadas por meio de suplementação direta com glutationa (Richie 2014) ou com o uso de precursores fisiológicos como a cisteína (Lee 2013; Sekhar 2011) e a N-acetil cisteína (NLM 2015; Kidd 1997), bem como como com ácido alfa-lipóico, selênio e proteína de soro de leite (Chen 2011; Zavorsky 2007; Jiang 2012).

Enzimas pancreáticas

A insuficiência pancreática exócrina, uma condição na qual enzimas digestivas insuficientes são secretadas no intestino delgado (Toouli 2010), é relativamente comum em pacientes com doença celíaca que não respondem a uma dieta sem glúten (Ferri 2015). Os danos ao intestino delgado podem inibir a capacidade do pâncreas de secretar enzimas digestivas. Um estudo descobriu que, nos casos em que a diarréia persistia mesmo após uma dieta sem glúten, havia uma prevalência significativamente maior de sinais laboratoriais de insuficiência pancreática. Os pacientes tratados com enzimas pancreáticas apresentaram uma redução de 75% nos sintomas. Outro estudo constatou que a gravidade da atrofia das vilosidades no intestino delgado estava significativamente associada a sinais laboratoriais de insuficiência exócrina pancreática.

Suporte adicional

As seguintes intervenções não foram exaustivamente estudadas no contexto da doença celíaca, mas podem, no entanto, ser benéficas, ajudando a apoiar a saúde intestinal ou combatendo respostas inflamatórias ou distúrbios metabólicos celulares, que supostamente estão subjacentes a várias manifestações da doença celíaca.

Curcumina. A curcumina é o principal composto polifenólico da açafrão, uma planta usada na medicina ayurvédica indiana há séculos (Higdon 2009). A curcumina possui poderosas propriedades anti-inflamatórias e antioxidantes e demonstrou em modelos laboratoriais, animais e humanos uma capacidade de proteger contra uma ampla gama de condições, incluindo doenças auto-imunes e DII (Gupta 2013; Aggarwal 2009; Brumatti 2014; Bright 2007).

Assim como a doença de Crohn e a colite ulcerosa, a doença celíaca é um distúrbio inflamatório autoimune (Ferri 2015). Na doença celíaca, o mediador inflamatório interferon-gama promove maior permeabilidade e danos no intestino delgado (DiRaimondo 2012; Nilsen 1998). Foi demonstrado que a curcumina suprime o interferon-gama, sugerindo que a curcumina pode ser benéfica na doença celíaca (Fahey 2007).

Curiosamente, a curcumina pode ser capaz de melhorar as manifestações psicológicas da doença celíaca e também a sensibilidade não-celíaca ao glúten. Em um estudo controlado randomizado, verificou-se que uma forma altamente biodisponível de curcumina é tão eficaz quanto a medicação antidepressiva padrão fluoxetina (Prozac) no tratamento de transtorno depressivo maior (Sanmukhani 2014; Antony 2008). Como a depressão e outras manifestações psicológicas da doença celíaca e da sensibilidade não celíaca ao glúten estão sendo reconhecidas com crescente frequência (Peters 2014; Smith 2012; Bushara 2005; Carta 2002; Corvaglia 1999; Addolorato 1996), esse é outro benefício da curcumina que pode ser valioso nesses distúrbios relacionados ao glúten.

Ácido alfa-lipóico. O ácido alfa-lipóico é um composto natural que ocorre centralmente na produção de energia nas mitocôndrias da célula. É também um poderoso limpador de radicais livres (Higdon 2012b). Além disso, o ácido alfa-lipóico regenera outros catadores de radicais livres, como glutationa, vitamina C, vitamina E e coenzima Q10 (Chen 2011; Packer 2011; Jones 2002).

A capacidade do ácido alfa-lipóico de aumentar os níveis de glutationa é importante na doença celíaca, na qual os níveis baixos de glutationa são comuns (Stojiljkovic 2007; Stojiljkovic 2009; Stojiljkovic 2012). Em um modelo animal, a suplementação alimentar com ácido alfa-lipóico aumentou significativamente as concentrações de glutationa celular e a atividade da glutationa peroxidase, uma enzima antioxidante chave dependente da glutationa. Comparado aos controles, os níveis de lipídios oxidados (peroxidação) também foram significativamente menores (Chen 2011). Outros estudos apóiam o potencial do ácido alfa-lipóico em acelerar a síntese de glutationa (Packer 2011; Kolgazi 2007; Suh 2004). Em um modelo de roedor de inflamação intestinal, uma característica da doença celíaca, o tratamento de ratos com ácido alfa-lipóico reduziu acentuadamente várias medidas de danos ao revestimento intestinal (Kolgazi 2007).

Boswellia serrata . Nos últimos anos, os preparativos da resina gomosa de Boswellia serrata e outras espécies de boswellia se tornaram populares em partes da Europa para o tratamento de várias condições inflamatórias crônicas, incluindo doenças intestinais crônicas. Estudos clínicos sugerem que a boswellia é segura e eficaz no tratamento de doenças auto-imunes do intestino (doença de Crohn e colite ulcerativa). Os ácidos boswélicos, que são constituintes ativos da boswellia, exercem efeitos anti-inflamatórios através da inibição de vias pró-inflamatórias que envolvem 5-lipoxigenase, leucotrienos e TNF-α (Ammon, 2006). De maneira semelhante, a boswellia pode ajudar a reduzir a inflamação intestinal da doença celíaca.

Extrato de chá verde (EGCG). Estudos em animais indicaram que o extrato de chá verde e seu constituinte principal, a epigalocatequina-3-galato (EGCG), são capazes de interromper os danos nos tecidos inflamatórios que contribuem para os sintomas de doença celíaca e outras doenças auto-imunes. As células T auxiliares são fatores-chave em muitas doenças auto-imunes, incluindo a doença celíaca (Monteleone 2001). Um mecanismo para o efeito protetor do EGCG é a supressão de células T autorreativas e a produção reduzida de citocinas pró-inflamatórias. Também foi demonstrado que o EGCG inibe o interferon-gama, um mediador inflamatório dominante na doença celíaca (Wu 2012).

Em um estudo de linha celular humana, o EGCG impediu o interferon-gama de aumentar a permeabilidade intestinal (Watson 2004). Em um modelo animal de colite, o extrato de chá verde diminuiu significativamente os danos ao cólon, como evidenciado por quantidades reduzidas de marcadores inflamatórios, menos diarréia e lentidão na perda de peso (Mazzon 2005).

Glutamina. A glutamina, um aminoácido, é especialmente importante para o revestimento do trato gastrointestinal, principalmente durante o estresse e a doença. A glutamina é o aminoácido mais abundante no corpo e um combustível crítico para as células que revestem o intestino. De fato, a suplementação oral de glutamina é capaz de aumentar a altura das vilosidades intestinais, ajudando a proliferar as células do revestimento intestinal, mantendo a integridade do revestimento intestinal e evitando a permeabilidade excessiva (de Vasconcelos 1998; Miller 1999). Como regulador de proteínas de junção estreita que “colam” as células intestinais (Li 2004), a glutamina exerce um efeito positivo na função da barreira intestinal (permeabilidade) em várias condições clínicas (Beutheu 2013; Sevastiadou 2011; Choi 2007 )

A suplementação de glutamina ainda não foi estudada na doença celíaca. No entanto, como foi demonstrado que a suplementação com glutamina melhora e mantém com segurança a função da barreira intestinal, sua aplicação na permeabilidade aumentada causada pela doença celíaca é uma área de grande interesse científico (Kuhn 2010; Beutheu 2013; Choi 2007; Benjamin 2012; Fasano 2011 ; Clemente 2003; Fasano 2005; Arrieta 2006).

Proteína de soro. A glutationa faz parte integrante dos mecanismos de defesa que protegem a mucosa intestinal (revestimento do intestino) contra danos oxidativos (Stojiljkovic 2009). A proteína do soro de leite é uma fonte rica de cisteína necessária para a síntese da glutationa (Alt Med Rev 2008). Vários estudos mostraram que a proteína do soro de leite é altamente eficaz para aumentar os níveis de glutationa em vários tipos de células (Zavorsky 2007; Vilela 2006; Kent 2003; Gray 2003; Middleton 2004). Além disso, em um estudo de 2012 em pacientes com doença de Crohn, a proteína de soro de leite reduziu significativamente a permeabilidade intestinal (Benjamin 2012). Esse benefício do soro na integridade intestinal pode ser útil na doença celíaca, e a proteína do soro pode ser facilmente incorporada a uma dieta sem glúten como fonte de precursores de proteínas e glutationa de alta qualidade.

Zinco-carnosina. O zinco-carnosina, um eliminador de radicais livres e agente anti-glicação, é composto de zinco e carnosina (Alhamdani 2007). Em um ensaio clínico randomizado, participantes saudáveis ​​receberam zinco-carnosina ou placebo após cinco dias de tratamento com indometacina (Indocin). A indometacina causou um aumento de três vezes na permeabilidade intestinal no grupo placebo, enquanto o zinco-carnosina impediu esse aumento na permeabilidade no grupo de tratamento. Embora sejam necessários mais estudos, o zinco-carnosina parece ajudar a manter a integridade da barreira intestinal (Mahmood 2007).

Referências

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