Doença Venosa Crônica: Veias Varicosas e Insuficiência Venosa

Doença Venosa Crônica: Veias Varicosas e Insuficiência Venosa

Doença Venosa Crônica: Veias Varicosas e Insuficiência Venosa

A doença venosa crônica é uma condição na qual o sangue não flui eficientemente pelas veias das pernas em direção ao coração. Pode ser causada por problemas nas paredes ou válvulas das veias, que causam a formação de sangue nas veias das pernas – uma condição chamada estase venosa. Veias de aranha e varizes são sinais comuns de doença venosa crônica em estágio inicial . Em estágios avançados, a doença venosa crônica pode causar inchaço nas pernas, alterações na aparência e textura da pele e úlceras; a condição mais avançada é chamada de insuficiência venosa crônica (Eberhardt 2014; Fort 2017a; Fort 2017b; Douketis 2016b; Eklof 2009).

Até 35% dos adultos nos Estados Unidos têm alguma forma de doença venosa, e mais de 25 milhões de adultos americanos têm varizes (Eberhardt 2014; Fort 2017b).

Algumas pessoas podem rejeitar varizes como um mero incômodo cosmético que acompanha o envelhecimento normal (Eberhardt 2014; Gloviczki 2011). No entanto, as varizes não tratadas estão associadas a um risco aumentado de trombose venosa profunda – coágulos sanguíneos potencialmente fatais nas pernas (Shaydakov 2016). Portanto, varizes e doenças venosas crônicas devem ser levadas a sério mesmo nos estágios iniciais.

As opções convencionais de tratamento para varizes variam desde o tratamento conservador com meias de compressão até métodos mais invasivos, como a ablação endovenosa ou a remoção cirúrgica das veias afetadas (Stucker 2016; Eberhardt 2014; Wittens 2015; Scherger 2012). Esses tratamentos proporcionam melhora estética, aliviam os sintomas e podem prevenir complicações (Douketis 2016a; Scherger 2012).

No entanto, os tratamentos convencionais não impedem a formação de novas varizes: as taxas de recorrência são tão altas quanto 33% em cinco anos. Além disso, as terapias invasivas estão associadas a efeitos adversos, incluindo sangramento, infecção, danos nos nervos e coágulos sanguíneos (Douketis 2016a; Wittens 2015; Zhan 2014; Scherger 2012).

Felizmente, novas estratégias minimamente invasivas para o tratamento de varizes foram desenvolvidas, incluindo o sistema VenaSeal aprovado pelo FDA. Este novo procedimento usa uma cola de grau médico, em vez de calor ou corte, para selar as veias varicosas, permitindo uma recuperação rápida (FDA 2015; Gibson 2017). Além disso, alguns substitutos da pele produzidos por bioengenharia, como Dermagraft e Apligraf, foram desenvolvidos para acelerar a cicatrização de úlceras venosas (Nicholas 2016; Serena 2014).

Além disso, vários compostos naturais que funcionam como flebotônicos podem ser úteis no gerenciamento de doenças venosas crônicas e varizes. Phlebotonics são compostos que melhoram a função circulatória, como extrato de semente de castanha , diosmina , picnogenol e Centella asiatica (Fort 2017b; Martinez-Zapata 2016).

Existem três tipos de veias nas pernas (Eberhardt 2014; Wittens 2015):

  • As veias superficiais estão localizadas logo abaixo da pele, acima das camadas de tecido conectivo e músculo. As principais veias superficiais nas pernas são a veia safena magna e a veia safena parva.
  • Veias profundas que correm ao longo das principais artérias das pernas, sob a camada profunda de músculo e tecido conjuntivo.
  • As veias perfurantes atravessam a camada muscular profunda nas pernas para conectar as veias superficiais ao sistema venoso profundo.

A contração dos músculos da panturrilha durante a caminhada empurra o sangue para cima contra a gravidade através das veias profundas nas pernas em direção ao coração. Válvulas unidirecionais nas veias das pernas canalizam o sangue para o coração e fecham para impedir o fluxo sanguíneo para trás das pernas (Fort 2017a; NIH 2014a).

Causas e Fatores de Risco

Na doença venosa crônica, as válvulas nas veias da perna apresentam mau funcionamento e o sangue flui na direção inversa (isto é, refluxo venoso), acumulando-se nas veias e criando aumento da pressão venosa. O acúmulo de pressão arterial provoca as mudanças características nas veias varicosas – alongamento, torção e abaulamento das veias superficiais (Fort 2017a; Eberhardt 2014; Wittens 2015; Jones 2008).

Embora a disfunção das válvulas nas veias da perna seja a causa típica do aumento da pressão arterial venosa, outros fatores também podem contribuir, incluindo obstrução das veias (por exemplo, por coágulos sanguíneos) e diminuição da contração dos músculos da panturrilha (por exemplo, devido à imobilidade da perna) . Quando o aumento da pressão arterial venosa nas pernas ocorre como resultado de uma trombose venosa profunda, é denominado síndrome pós-trombótica (Wittens 2015; Eberhardt 2014; Fort 2017b).

A inflamação pode desempenhar um papel na progressão da doença venosa e contribuir para complicações como coágulos sanguíneos e úlceras nas pernas. A inflamação resulta, em parte, de danos nas paredes das veias causadas por fluxo sanguíneo turbulento, bem como pressão elevada dentro das veias (Poredos 2015; Ligi 2016; Bergan 2006). Estudos relataram níveis significativamente aumentados de marcadores inflamatórios, como proteína C-reativa (PCR) e interleucina-6 (IL-6) em sangue de veias varicosas em comparação com sangue sistêmico (Lattimer 2016; Poredos 2015; Kalodiki 2015).

Fatores de risco para doenças venosas crônicas e varizes incluem (Fort 2017a; Eberhardt 2014; NIH 2016; Scherger 2012):

  • Aumento da idade
  • Gênero feminino
  • Estatura alta
  • História familiar de doença venosa crônica
  • História pregressa de trombose venosa profunda nas pernas
  • Gravidez; história de uma ou mais gestações anteriores
  • Sessão prolongada ou em pé
  • Obesidade

Sintomas

Os estágios iniciais da doença venosa podem não causar nenhum sintoma. Conforme a doença progride, vários sintomas que afetam as pernas podem surgir, incluindo peso, dor, cansaço, coceira, cólicas, formigamento, inchaço e dor. Os sintomas se agravam no final do dia e são agravados pela menstruação, pelo calor e por longos períodos (Fort 2017a; Wittens 2015; Scherger 2012).

Sinais

Os sinais clínicos da doença venosa crônica são classificados ao longo de um continuum de acordo com os critérios da Clinico-Etiologia-Anatomia-Fisiopatologia (CEAP). Em geral, um escore clínico crescente corresponde ao aumento da gravidade da doença (Fort 2017a; Eberhardt 2014).

Classificação Clínica da Doença Venosa Crônica

  • C0: Nenhum sinal visível ou palpável de doença venosa
  • C1: Telangiectasias (veias da vasa) ou veias reticulares (veias que “alimentam” as veias da aranha)
  • C2: varizes
  • C3: Edema (inchaço)
  • C4: Alterações na pele e tecidos por baixo da pele
    • A: pigmentação ou eczema
    • B: Espessamento, endurecimento, inchaço, vermelhidão, inflamação, cicatrização
  • C5: Úlcera venosa cicatrizada
  • C5: Úlcera venosa cicatrizada
  • C6: Úlcera venosa ativa

É importante notar que algumas complicações potenciais da doença venosa, como a trombose venosa profunda, podem ocorrer mesmo em pessoas que não têm sinais evidentes correspondentes a nenhum dos estágios acima mencionados.

Complicações

As complicações da doença venosa crônica não tratada incluem (Fort 2017a; Eberhardt 2014; NIH 2014b; Nicholls 2005):

  • Tromboflebite venosa superficial – um coágulo de sangue em uma veia perto da superfície da pele; pode causar dor severa e outros problemas.
  • Sangramento – geralmente resulta de trauma local, mas pode ser espontâneo; pacientes idosos têm risco aumentado; pode ser fatal se extensa.
  • Linfedema – acúmulo de líquido linfático nos tecidos abaixo da pele.

As úlceras venosas são uma complicação da doença venosa que requer atenção cuidadosa. As úlceras tipicamente afetam a parte inferior da perna e tornozelo, são tipicamente doloridas, exsudam fluidos e podem se tornar bastante grandes; úlceras venosas também são frequentemente recorrentes (Bongiovanni 2015). É importante que um médico treinado diagnostique úlceras venosas para diferenciá-las de outros tipos de úlceras que podem afetar as pernas, como úlceras arteriais e úlceras por pressão. As úlceras venosas são o tipo mais comum de úlcera crônica que afeta a parte inferior da perna, sendo responsável por 70 a 80% das úlceras da perna. Embora o desenvolvimento de úlceras venosas seja complexo, o mecanismo primário envolve alta pressão nas veias da perna, o que faz com que fluidos e moléculas vazem para o tecido circundante, causando inflamação e dano tecidual. Úlceras venosas podem causar dor substancial e reduz consideravelmente a qualidade de vida. Evidências sugerem que os melhores resultados podem ser alcançados quando as úlceras são gerenciadas por uma equipe multidisciplinar de tratamento de feridas (Marola 2016).

Exame físico

O diagnóstico da doença venosa crônica é tipicamente baseado em uma história detalhada e exame físico (Fort 2017a; Fort 2017b). O principal objetivo da avaliação inicial é descartar condições graves que possam se manifestar de maneira semelhante à doença venosa (Fort 2017b; Fort 2017a; Wittens 2015).

Estudos de imagem

Ultrassonografia duplex. A ultra-sonografia duplex é o padrão ouro para avaliar as veias. Combinando ultrassonografia tradicional com ultrassonografia Doppler, a ultrassonografia duplex é uma ferramenta diagnóstica não invasiva que utiliza ondas sonoras para capturar imagens dos sistemas venoso superficial e profundo e do movimento do sangue pelas veias. Pode detectar refluxo em válvulas com defeito, bem como obstrução venosa (Wittens 2015; Scherger 2012).

Para a avaliação rotineira da doença venosa, a ultrassonografia duplex substituiu amplamente outras técnicas de diagnóstico, como o Doppler portátil e a venografia. A ultrassonografia duplex também é usada para avaliar os resultados do tratamento (Wittens 2015; Fort 2017a).

Pletismografia do ar. A pletismografia a ar é um teste não invasivo que mede alterações no volume da perna. Ele fornece informações sobre refluxo venoso, obstrução e função da bomba muscular da panturrilha. Embora utilizado com menor frequência desde o advento da ultrassonografia duplex, seu uso é indicado quando os resultados da ultrassonografia duplex são inconclusivos (Wittens 2015; Fort 2017a; Dezotti 2017; Gloviczki 2011).

Venografia A venografia é uma modalidade de imagem mais invasiva e complexa que também foi amplamente suplantada pela ultrassonografia duplex. No entanto, ele mantém um papel importante nas doenças mais avançadas, incluindo a síndrome pós-trombótica, e é crítico para a avaliação venosa antes dos procedimentos cirúrgicos (Fort 2017a; Gloviczki 2011).

Gestão Conservadora

O manejo inicial da doença venosa crônica e das varizes depende de estratégias conservadoras para reduzir os sintomas, evitar complicações e prevenir a progressão da doença (Eberhardt 2014; St. George 2012).

Terapia de Compressão. A terapia compressiva é uma opção conservadora de primeira linha, não invasiva, conservadora para doença venosa crônica (NICE 2013; Wittens 2015). A compressão pode ser realizada com meias, bandagens, botas e dispositivos pneumáticos. Destas, as meias são a forma mais comum, embora a terapia inicial com bandagens elásticas tenha sido recomendada para doenças avançadas e úlceras de perna (Wittens 2015; Stucker 2016; Douketis 2016b).

Meias de compressão fornecem pressão externa nas veias superficiais, que podem desviar mais sangue para as veias profundas. Isso diminui o refluxo venoso e a pressão venosa; melhora a eficiência do sistema de bomba muscular; e reduz o edema nas pernas (Stucker 2016; Wittens 2015; Eberhardt 2014; Scherger 2012; NICE 2013). As meias de compressão podem ser mais eficazes quando aplicadas no início do dia, antes que o edema se agrave (Douketis 2016b).

As deficiências da terapia de compressão incluem baixa adesão devido a desconforto e inconveniência, bem como a incapacidade de abordar o processo de doença subjacente (Zhan 2014).

Meias convencionais de compressão graduada aplicam alta pressão nos tornozelos e diminuição da pressão em direção aos joelhos. Estes são conhecidos como compressivas . (Couzan 2012; Lim 2014). Quando usadas de acordo com as instruções, as meias compressivas melhoram o edema, o desconforto, a capacidade de permanecer ativo e o bem-estar geral. No entanto, as meias compressivas são muitas vezes consideradas difíceis de aplicar, particularmente em idosos, e as estimativas de não conformidade com este método de compressão variam de 30 a 65% (Couzan 2012; St. George 2012; Wittens 2015).

Meias de compressão progressiva são um novo método de terapia de compressão direcionado para melhorar o conforto, a eficácia e a conformidade. Essas meias proporcionam uma pressão maior na panturrilha do que no tornozelo, e demonstraram ser superiores para alívio dos sintomas, redução do edema ocupacional e melhoria do bombeamento venoso. Além disso, verificou-se que meias progressivas são mais confortáveis ​​e fáceis de colocar do que meias compressivas (Couzan 2012; Mosti 2012; Mosti 2013).

Elevação periódica de pernas. A elevação periódica das pernas acima do nível do coração é recomendada para reduzir o inchaço das pernas e promover o alívio dos sintomas. Em pacientes com doença venosa avançada, a elevação das pernas reduz o volume da perna e a pressão arterial venosa, além de melhorar a circulação na pele inflamada. A elevação das pernas melhora a cicatrização das úlceras nas pernas e reduz sua taxa de recorrência (Fort 2017a; Wittens 2015; Scherger 2012).

Unna boot bandagens inelásticas. A bota de Unna é um tratamento para úlceras venosas. A gaze infundida com óxido de zinco é aplicada nas pernas, coberta com bandagens de compressão inelástica e usada continuamente por até sete dias (UWHealth 2015; Douketis 2016b; de Abreu 2015; Wittens 2015). Em um ensaio clínico randomizado de 13 semanas, verificou-se que a bota de Unna alcançou melhor cicatrização de grandes úlceras venosas do que as bandagens elásticas padrão (de Abreu 2015).

Dispositivos de compressão pneumática intermitente. Dispositivos de compressão pneumática estão se tornando mais populares como adjuvantes para meias de compressão convencionais. Um dispositivo de compressão pneumática é uma luva ou braçadeira que se ajusta ao redor da (s) perna (s), preenchendo o ar para comprimir as pernas e melhorar a circulação venosa. Os punhos passam por ciclos de compressão e relaxamento que empurram o sangue venoso para o coração e permitem que o sangue arterial rico em oxigênio continue fluindo para as pernas. Estes dispositivos também suportam a atividade dos músculos que promovem o fluxo sanguíneo venoso no pé e na panturrilha (Hettrick 2009). Dispositivos de compressão pneumática intermitente podem ser recomendados para pessoas com risco de trombose venosa profunda ou para aquelas que foram submetidas a cirurgias recentes. Os dispositivos são normalmente usados ​​no hospital, mas podem ser usados ​​em casa em alguns casos (Johns Hopkins Medicine 2017).

Terapia Farmacológica

Pentoxifilina. Pentoxifilina (Trental) é uma droga que aumenta o fluxo sanguíneo e é indicada para certos tipos de doença vascular. A pentoxifilina também inibe a secreção da citocina inflamatória fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) (McCarty 2016; Pollice 2001). Múltiplos estudos randomizados mostraram que a pentoxifilina, isoladamente ou em conjunto com a bandagem compressiva, acelera a cicatrização de úlceras venosas crônicas (Jull 2012; Parsa 2012). Os efeitos colaterais da pentoxifilina são desconforto incomum e leve, principalmente gastrointestinal (Hallett 2014; Jull 2012).

Gestão Intervencionista

Escleroterapia . A escleroterapia venosa é comumente usada no tratamento de veias varicosas. Este procedimento envolve injetar um composto na veia para danificar o revestimento do vaso, fazendo com que a veia se degrade e eventualmente seja reabsorvida pelo corpo. A injeção pode consistir em material em forma líquida ou de espuma. A escleroterapia é barata, geralmente fornece resultados rápidos e é adequada para uso em pacientes idosos ou frágeis (Wittens 2015; Brittenden 2014).

Os compostos utilizados nos procedimentos de escleroterapia incluem detergentes, agentes osmóticos (solução salina hipertónica) ou irritantes químicos (glicerina cromada) (Wittens 2015). A escleroterapia pode ser usada sozinha ou para complementar procedimentos cirúrgicos no tratamento da insuficiência venosa crônica (Scherger 2012).

Após um procedimento de escleroterapia, a compressão pode ser necessária para preservar o fechamento das veias (NIH 2014c; Alaiti 2017). Possíveis complicações da escleroterapia incluem tromboflebite superficial (inflamação da parede da veia), escurecimento da pele e coágulos sanguíneos (trombose venosa profunda ou embolia pulmonar) (Wittens 2015; Scherger 2012).

Ablação endovenosa. A ablação endovenosa é um procedimento minimamente invasivo para o tratamento de veias defeituosas (ACP 2016; Fort 2017a). A ablação a laser e a ablação por radiofrequência, as duas técnicas mais comuns, geram energia térmica para ablacionar (fechar) as veias doentes. A ablação química usando escleroterapia com espuma guiada por ultrassom também é uma opção (Fort 2017a; Wittens 2015).

A ablação por laser e radiofrequência é tão eficaz quanto a decapagem da veia cirúrgica, mas com recuperação mais rápida e menos dor, e se tornaram alternativas populares para a decapagem. As complicações potenciais da ablação endovenosa, embora relativamente raras, incluem queimaduras, hematomas, tromboflebite, trombose venosa profunda e embolia pulmonar (Fort 2017a; Eberhardt 2014; Wittens 2015; Scherger 2012).

Terapia a laser externa . A laserterapia externa ou transcutânea usando laser de pulso longo é parcialmente eficaz para veias pequenas e veias reticulares (“alimentadoras”) com diâmetro <0,5 mm. Neste procedimento, pulsos de luz laser são transmitidos através da pele para a veia alvo. A energia luminosa é absorvida pela hemoglobina na veia e convertida em energia térmica, que fecha a veia (Wittens 2015; Scherger 2012).

A terapia com laser externo é menos eficaz e mais cara do que a escleroterapia para o tratamento de vasinhos. No entanto, a laserterapia externa é relativamente isenta de riscos e pode ser uma alternativa valiosa quando a escleroterapia é contraindicada. Essas situações incluem alergia a agentes esclerosantes, medo de agulhas e vasos sanguíneos muito pequenos para uma agulha fina (Wittens 2015; Meesters 2014; Scherger 2012). Além disso, novos lasers e combinações de tratamento com laser e escleroterapia parecem promissores (Wittens 2015).

Cirurgia Convencional

A cirurgia é reservada para casos mais avançados de doença venosa que não respondem totalmente a procedimentos menos invasivos (Eberhardt 2014). No entanto, nem todos os estudos randomizados descobriram que a cirurgia leva a melhores resultados do que métodos menos invasivos (Rasmussen 2011; Shadid 2012; Brittenden 2014; Wittens 2015; Scherger 2012). As veias varicosas recorrem em 20 a 60% dos pacientes dentro de cinco anos da cirurgia (Gad 2012). As complicações da intervenção cirúrgica para doenças venosas incluem contusões, infecção, cicatrizes, lesão nervosa e lesões nas artérias (Zhan 2014; Scherger 2012; Weiss 2016; Gad 2012).

Ligadura da veia e decapagem. A ligadura e a descamação da veia são reservadas para insuficiência venosa crônica, para tratar doença sintomática envolvendo refluxo no sistema de veia safena (Weiss 2016).

A ligadura e a descamação da veia são geralmente realizadas em ambulatório e sob anestesia geral. Pequenas incisões são feitas na pele, e a veia danificada é amarrada e removida. O tempo de recuperação é de aproximadamente uma a quatro semanas. Bons resultados estéticos, alívio dos sintomas e evitar riscos a longo prazo relacionados às veias varicosas são benefícios desse procedimento. A remoção de veias não impede, no entanto, a formação de novas veias varicosas (Wittens 2015; NIH 2014c; Scherger 2012).

Flebectomia ambulatorial. Semelhante à fleboextração, a flebectomia ambulatorial envolve a remoção de varizes através de pequenas incisões na pele. Este procedimento é geralmente realizado para varizes perto da superfície da pele. A flebectomia ambulatorial é frequentemente usada em conjunto com a ablação endovenosa (Fort 2017a; NIH 2014c; Wittens 2015).

Ao contrário da fleboextração, a flebectomia ambulatorial é um procedimento menor realizado sob anestesia local em um consultório médico. É seguro e proporciona alívio imediato dos sintomas, além de excelentes resultados estéticos (Fort 2017a; Wittens 2015).

Cirurgia endoscópica subfascial da veia perfurante. A cirurgia da veia perfurante é um procedimento mais recente e minimamente invasivo indicado para insuficiência venosa avançada. Com este procedimento, o local da incisão pode ficar mais distante da área afetada, o que pode ser vantajoso nos casos em que o dano tecidual local impede o acesso cirúrgico. Essa abordagem é indicada em pacientes que têm veias perfurantes comprometidas e está associada a uma alta taxa de cicatrização de úlceras e a uma baixa taxa de recorrência de úlceras (Eberhardt 2014; Scherger 2012).

VenaSeal Closure System

The VenaSeal closure system is an in-office procedure that uses a liquid adhesive (a specially formulated cyanoacrylate) injected through a catheter ins vein. The VenaSeal system was approved by the Food and Drug Administration (FDA) in 2015 for treating symptomatic superficial varicose veins of the legs, and allows patients to quickly resume normal activities (FDA 2015). Multiple clinical trials have shown VenaSeal to be safe and effective for treating refluxing and malfunctioning great saphenous veins and relieving symptoms (Gibson 2017; Almeida 2015; Morrison, Gibson, McEnroe 2015; Morrison, Gibson, Vasquez 2017; Proebstle 2015).

Pacientes hipersensíveis ao adesivo VenaSeal; ter coágulos sanguíneos venosos com inflamação aguda; ou ter infecções sistêmicas não devem passar pelo procedimento VenaSeal. Os efeitos colaterais potenciais do VenaSeal são típicos de tratamentos para doenças venosas crônicas e incluem flebite (inflamação da veia) e parestesia (queimação ou formigamento) na região de tratamento (FDA 2015).

Estratégias Novas e Emergentes

CHIVA (Cura Hemodinâmica Conservadora para Insuficiência Venosa)

CHIVA, sigla em francês para “cura hemodinâmica conservadora para insuficiência venosa”, é um procedimento minimamente invasivo, bem estudado, com base em consultório para o tratamento de varizes que resultam de insuficiência venosa crônica. A CHIVA está mais prontamente disponível na Europa do que nos Estados Unidos ou em qualquer outro lugar. A CHIVA é única entre os tratamentos de doenças venosas, pois preserva, em vez de destruir, as veias superficiais, tentando restaurar o fluxo sanguíneo saudável corrigindo a hipertensão venosa (Bellmunt-Montoya 2015; Mowatt-Larssen 2010; Gohel 2014; Franceschi 2016).

A CHIVA faz isso com uma varredura ultrassônica duplex detalhada e um mapeamento pré-operatório do fluxo sanguíneo no sistema venoso. Em seguida, as ligaduras de veias precisamente colocadas direcionam o fluxo sanguíneo para as veias mais profundas, contornando as veias superficiais e minimizando o refluxo. Outro aspecto único do CHIVA é que, em vez de tentar eliminar completamente todo o refluxo, como em outros métodos cirúrgicos, o objetivo do CHIVA é interromper a hipertensão venosa em sua origem, mais acima no sistema venoso (Mowatt-Larssen 2010; Franceschi 2016).

Vários estudos descobriram que o método CHIVA resulta em uma baixa taxa de recorrência, inclusive quando comparado com a remoção cirúrgica da veia e a ablação por laser endovenoso, com melhora clínica e cosmética comparável ou superior. Em comparação com a remoção da veia, a CHIVA está associada a menos efeitos adversos, incluindo contusões e lesões nervosas, menos danos e rápida recuperação (Bellmunt-Montoya 2015; Zmudzinski 2017; Wang 2016).

Substitutos da pele

Substitutos de pele feitos de materiais sintéticos ou de origem natural podem ajudar na cicatrização de feridas crônicas, incluindo úlceras venosas. Substitutos de pele fornecem uma estrutura estrutural e fatores biológicos que promovem a cura. Eles podem ser usados ​​como complemento ao tratamento tradicional de feridas (Nathoo 2014).

Dermagraft é um substituto da pele criado a partir de células de fibroblastos humanos que são cultivadas em um material de andaime de malha bioativa. Dermagraft é aprovado pela FDA para o tratamento de úlceras do pé diabético e tem sido estudado para o tratamento de úlceras venosas da perna (Hart 2012).

Dermagraft melhorou a cicatrização de úlceras venosas quando combinada com a terapia de compressão (Harding 2013; Omar 2004). Em um estudo multicêntrico, randomizado e controlado em pacientes com úlceras venosas de perna, entre aqueles com úlceras com menos de 12 meses de duração, significativamente mais daqueles tratados com Dermagraft mais terapia de compressão foram curados na semana 12 do que os participantes tratados com terapia de compressão sozinho ( Harding 2013).

Dermagraft é bastante seguro, embora complicações como infecções de pele e ossos tenham sido relatadas (Nathoo 2014).

O Apligraf é um substituto da pele de duas camadas que combina fibroblastos humanos viáveis ​​e células da pele com colágeno bovino. É aprovado pela FDA para úlceras venosas de duração superior a um mês que não responderam adequadamente à terapia padrão, bem como úlceras do pé diabético com duração superior a um mês (Nicholas 2016; Nathoo 2014).

O tratamento com Apligraf e terapia compressiva tem se mostrado superior à compressão isolada, particularmente na cicatrização de úlceras maiores e mais profundas. Apligraf também é mais eficaz para úlceras presentes por mais de seis meses de duração (Nicholas 2016; Zaulyanov 2007; Falanga 1998).

EpiFix é um substituto da pele composto de membranas humanas desidratadas, juntamente com suas células epiteliais, que exibem características semelhantes a células-tronco (Nicholas 2016; Serena 2014). Em um ensaio clínico randomizado controlado, as úlceras de perna tratadas com EpiFix, além da terapia de compressão de multicamadas, tiveram uma redução média de quatro semanas de 48,1% em comparação com 19% para aqueles tratados apenas com compressão (Serena 2014).

A capacidade do EpiFix de recrutar células-tronco para o local da úlcera é um mecanismo potencial para seu efeito clínico. Estas células estaminais adultas desempenham um papel importante na manutenção e reparação de tecido ferido (Massee 2016).

Terapia Celular “Spray-On Skin”

Uma terapia celular aplicada em spray, consistindo de uma mistura de células da pele humana e proteínas, pode ajudar a curar úlceras venosas crônicas da perna, sem o uso de enxertos de pele (Kirsner 2012).

Em um estudo controlado randomizado, os pesquisadores aplicaram uma das duas formulações diferentes de força de queratinócitos humanos e fibroblastos derivados da pele humana para úlceras venosas dos pacientes a cada 7 ou 14 dias por 12 semanas. Os pacientes nos grupos de tratamento tiveram uma redução média significativamente maior na área da ferida em comparação com os pacientes no grupo placebo. Os efeitos adversos foram semelhantes entre os grupos (Kirsner 2012). Em um estudo de acompanhamento de 24 semanas, os autores concluíram que o benefício desse tratamento persistiu por várias semanas além da última aplicação (Kirsner 2013).

Sulodexide

Sulodexide é um complexo altamente purificado de glicosaminoglicanos (naturalmente ocorre úlceras. Sulodexide reduz a formação de coágulos sanguíneos e tem propriedades anti-inflamatórias (Wu 2016; Eberhardt 2014; Coccheri 2014).

Estudos clínicos demonstraram que o sulodexide promove a cicatrização de úlceras venosas, melhora os sintomas e é seguro e bem tolerado quando usado juntamente com o tratamento local de feridas (Wu 2016; Andreozzi 2012). Outra evidência sugere que o sulodexide pode reduzir o risco de recorrência de coágulos sanguíneos em pessoas com história de tromboembolismo venoso (Shaydakov 2016; Andreozzi 2015).

Embora disponível em alguns países da Europa, América do Sul e Ásia, o sulodexide não é aprovado para uso nos Estados Unidos (Pullen 2011).

Oxerutina Oxerutin (hydroxyethylrutosides) é uma mistura padronizada de flavonóides semi-sintéticos derivados da rutina, um flavonóide natural (Aziz 2015; Firuzi 2011).

A oxerutina é comumente usada na Europa no tratamento de doenças venosas. Múltiplos ensaios clínicos demonstraram que a oxerutina reduz o edema e a dor associada à doença venosa (Wadworth 1992; Petruzzellis 2002; Eberhardt 2014).

Esses benefícios da oxerutina têm sido atribuídos à capacidade de reduzir a permeabilidade excessiva (vazamento de fluido) das veias, que pode resultar em edema, e a uma melhora na circulação sanguínea venosa (Rabe 2013; Yildiz 2016).

Considerações dietéticas e de estilo de vida

Evite períodos prolongados de sedentarismo e faça exercícios regularmente

A atividade física – mesmo pequenas quantidades – estimula o retorno do sangue venoso das pernas de volta ao coração, ativando a ação de bombeamento da musculatura (Bergan, 2006). Em contraste, permanecer de pé ou sentado por longos períodos pode causar pressão elevada nas veias, o que pode contribuir para o desenvolvimento de varizes (NIH 2014c; Scherger 2012). Em um estudo controlado randomizado, o aumento da atividade física, consistindo de exercícios de perna e caminhada, melhorou significativamente a cicatrização de feridas em pacientes com úlceras venosas de perna (Heinen 2012). Sugestões para evitar períodos sedentários prolongados incluem:

  • Rompendo de pé ou sentado o mais rápido possível para mover as pernas. Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC, na sigla em inglês) recomendam que se fique de pé e ande pelo menos a cada duas ou três horas para ajudar a prevenir a trombose venosa profunda (CDC 2017).
  • Flexionar os tornozelos com frequência no trabalho e durante longas viagens de carro ou avião. Evite cruzar as pernas enquanto está sentado. É digno de nota que, muitas vezes, se pensa que o transporte aéreo prolongado aumenta o risco de trombose venosa. No entanto, qualquer deslocamento prolongado, não apenas de avião, está associado ao aumento do risco de trombose venosa. Não há fatores exclusivos para viagens aéreas que influenciem a coagulação do sangue em um grau maior do que outras formas de viagem que envolvem a sessão prolongada; de fato, o termo “trombose de viajantes” foi proposto pelo Comitê de Medicina de Transporte Aéreo da Associação Médica Aeroespacial na tentativa de eliminar o equívoco de que voar aumenta de maneira única o risco. Portanto, a sessão prolongada durante a viagem, ou qualquer outra configuração para esse assunto, deve ser evitada, se possível.
  • Elevar as pernas quando deitado ou dormindo.
  • Elevar as pernas acima do nível do coração sempre que possível (Fort 2017a; NIH 2014c; Scherger 2012).

Evite roupas apertadas e calçados restritivos

Roupas apertadas, especialmente ao redor da cintura e da parte superior das coxas, podem exacerbar as veias varicosas. O uso de sapatos com os calcanhares inferiores pode fortalecer os músculos da panturrilha, o que promove um melhor fluxo sanguíneo nas veias (NIH 2014c).

Mantenha um peso saudável

Ser obeso ou com excesso de peso aumenta o risco de doença venosa crônica e varizes (Fort 2017b; Eberhardt 2014; NIH 2016; Danielsson 2002). A perda de peso reduz a pressão nas veias da perna e melhora a circulação sanguínea. Também aumenta a energia, a mobilidade e a saúde e bem-estar geral (NIH 2014c; Fort 2017b; Scherger 2012).

Coma uma dieta de alta fibra

Uma dieta sem fibras pode estar associada a fezes pequenas e duras e à necessidade de se esforçar para ter um movimento intestinal. Esticar durante os movimentos intestinais aumenta a pressão intra-abdominal, que contribui para o aumento da pressão nas veias das pernas. Em última análise, o esforço crônico resultante de uma dieta pobre em fibras pode enfraquecer as paredes das veias e levar a veias varicosas (MacKay, 2001).

Uma dieta rica em fibras pode ajudar a evitar varizes, produzindo fezes moles e bem formadas para aliviar os movimentos intestinais e eliminar o esforço crônico (MacKay, 2001). Maior ingestão de fibra alimentar também reduz o risco de doença cardiovascular (Threapleton 2013).

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