Síndrome Pré-Menstrual (TPM)

Síndrome Pré-Menstrual (TPM)

Síndrome Pré-Menstrual (TPM)

Milhões de mulheres, em algum momento de suas vidas, experimentam sintomas físicos, emocionais e cognitivos problemáticos durante as duas semanas que antecederam a menstruação (Bhatia 2002; MGH 2013). Quando esses sintomas interferem no dia-a-dia, isso é chamado de síndrome pré-menstrual ou TPM(Marjoribanks 2013; O’Brien 2011; Rapkin 2012; Alvero 2014). Estima-se que 8 a 20% das mulheres em idade reprodutiva tenham TPM moderada a grave (Rapkin 2009).

Transtorno disfórico pré-menstrual ou TDPM é uma condição pré-menstrual intimamente relacionada à TPM que afeta cerca de 3% a 8% das mulheres (Rees 2014; Marjoribanks 2013; Steiner 2006). A PMDD é geralmente caracterizada por sintomas psicológicos graves, como depressão, ansiedade ou raiva persistente. O TDPM é muito mais grave do que a TPM e pode afetar tanto a vida da mulher quanto o transtorno depressivo maior (Pearlstein, 2008; Rapkin, 2009; Epperson, 2012).

Tanto o PMS quanto o PMDD ocorrem em ciclos. Durante a fase lútea do ciclo menstrual , que dura desde a ovulação até o início da menstruação, os níveis dos hormônios estrogênio e progesterona  causam mudanças no corpo da mulher (Justice 1999; Ounis-Skali 2006). Essas flutuações hormonais coincidem com o início dos sintomas da TPM. Acredita-se que a mudança nos níveis hormonais afete as substâncias químicas do cérebro chamadas neurotransmissores e neuropeptídeos, que ajudam a regular o humor (Freeman 2002). Acredita-se que as ações diretas dos hormônios, juntamente com seus efeitos nos neurotransmissores, contribuem para a SPM e o TDPM. Os sintomas da TPM e TDPM geralmente desaparecem quando, ou logo após, a menstruação começa e retorna novamente durante a próxima fase lútea (Rapkin 2012; Rees 2014; Rapkin 2014).

Mudanças na dieta e no estilo de vida podem ser suficientes para resolver os sintomas em casos leves de TPM. Estes incluem o exercício; comer uma dieta saudável rica em vegetais, grãos integrais e frutas; evitando o excesso de sal, açúcar, álcool e cafeína; dormir adequadamente; controlando o estresse; e não fumar. Os analgésicos de venda livre podem ajudar a tratar sintomas físicos como cãibras, dores e dores de cabeça, mas não são isentos de efeitos colaterais, especialmente se usados ​​a longo prazo (OWH 2012; Alvero 2014). A terapia comportamental cognitiva e outras modalidades comportamentais e de auto-ajuda também podem reduzir os sintomas da TPM e da TDPM (Pearlstein, 2008; Willacy, 2012).

Para as mulheres cujos sintomas não são aliviados apenas por modificações dietéticas e de estilo de vida, várias drogas estão disponíveis para tratar TPM e TDPM, embora muitas mulheres achem que algumas delas sejam apenas parcialmente eficazes ou experimentem efeitos colaterais indesejáveis ​​(Kleinstauber 2012; Rapkin 2009; Marjoribanks 2013 ). Esses medicamentos incluem contraceptivos orais e agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina, que bloqueiam a ovulação; e inibidores da recaptação da serotonina e ansiolíticos, que modificam o metabolismo neuroquímico do cérebro (Mayo Clinic 2012).

Mulheres que sofrem de PMS ou PMDD não estão limitadas aos tratamentos convencionais, no entanto, muitas intervenções integrativas, incluindo cálcio e vitamina D, extrato de chasteberry, magnésio, erva de São João e vitamina B6, demonstraram reduzir os sintomas da TPM em estudos clínicos (Bertone-Johnson 2005; Canning 2010; Yonkers 2008; Alvero 2014; OWH 2012). Além disso, dada a base hormonal dos sintomas da SPM e PMDD, as mulheres que experimentam qualquer uma dessas condições devem passar por um exame de sangue para avaliar seus níveis de hormônios sexuais. O desequilíbrio hormonal, que pode ser revelado por exames de sangue, pode ser um importante fator subjacente em TPM e TDPM para algumas mulheres. Uma vez que um desequilíbrio hormonal foi identificado, algumas mulheres podem se beneficiar do uso da terapia de reposição hormonal bioidêntica para restaurar o equilíbrio entre seus hormônios (Dennerstein 1985; Fugh-Berman 2007; Holtorf 2009; Hudson 2013).

O ciclo menstrual

Durante o ciclo menstrual, as flutuações nos níveis de hormônios sexuais preparam o sistema reprodutivo da mulher para a gravidez. Um ciclo normal geralmente varia de 25 a 36 dias. O primeiro dia da menstruação é considerado o primeiro dia do ciclo e faz parte da fase folicular (Brzyski 2013). Os principais hormônios envolvidos no ciclo menstrual são o hormônio luteinizante (LH), o hormônio folículo-estimulante (FSH), o estrogênio e a progesterona. O padrão de flutuação desses hormônios ao longo do ciclo menstrual é mostrado na Figura 1.

Padrões hormonais durante o ciclo menstrual
  • Fase folicular. A fase folicular, que começa no primeiro dia do sangramento menstrual, geralmente dura de 13 a 14 dias (Hawkins 2008; Brzyski 2013).
  • Fase ovulatória. A fase ovulatória geralmente dura de 16 a 32 horas e ocorre aproximadamente no dia 14 do ciclo menstrual (Hawkins 2008; Brzyski 2013; Ajala 2013).
  • Fase lútea. A fase lútea geralmente dura aproximadamente 14 dias (Hawkins 2008; Brzyski 2013).
  • Menstruação. Todo o ciclo menstrual se redefine no primeiro dia da menstruação e o processo se repete (Hawkins 2008; Brzyski 2013).

Para que uma mulher seja diagnosticada com TPM, os sintomas incômodos devem ocorrer durante a fase lútea do ciclo menstrual, terminar logo após a menstruação e não recorrer até a próxima fase lútea.

Os sintomas específicos de TPM ou TDPM que cada mulher experimenta podem ser diferentes. No entanto, uma mulher normalmente experimentará os mesmos sintomas de um ciclo para o outro. Os sintomas ocorrem durante a fase lútea do ciclo menstrual, geralmente atingem o pico aproximadamente dois dias antes da menstruação, e são tipicamente aliviados pelo início da menstruação ou alguns dias depois disso. Em algumas mulheres, os sintomas persistem no próximo ciclo, mas deve haver um período de tempo livre de sintomas antes da próxima fase ovulatória para que a condição se qualifique como TPM. PMS, por definição, não pode ocorrer após a menopausa. No entanto, sintomas semelhantes aos causados ​​pela TPM podem ocorrer durante a perimenopausa ou após os anos reprodutivos, particularmente se uma mulher estiver recebendo reposição hormonal combinada estrogênio-progestogênio (Rapkin 2014; Yonkers 2008).

Foi relatado que existem mais de 150 sintomas associados com TPM ou TDPM (Alvero 2014). No entanto, irritabilidade, ansiedade, depressão, alterações de humor, inchaço, desconforto abdominal, sensibilidade mamária, dor de cabeça e fadiga são os sintomas mais comuns. Muitos desses sintomas podem ser ainda mais agravados pelo estresse, pelo consumo de álcool ou cafeína e pelo tabagismo (Rapkin 2014; Alvero 2014).

Tabela 1: Sintomas físicos, psicológicos e comportamentais comuns de TPM ou TDPM *

Sintomas Físicos

  • Inchaço abdominal
  • Acne
  • Ingurgitamento mamário e sensibilidade
  • Constipação ou diarréia
  • Dor de cabeça
  • Dor articular ou muscular
  • Coordenação deficiente
  • Inchaço dos pés e pernas
  • Ganho de peso

Sintomas psicológicos

  • Ansiedade
  • Mudança na libido
  • Depressão
  • Fadiga
  • Irritabilidade
  • Mudanças de humor
  • Ataques de pânico
  • Concentração reduzida
  • Confiança reduzida
  • Distúrbio do sono (insônia ou sono excessivo)

Sintomas Comportamentais

  • Explosões de raiva
  • Motivação diminuída
  • Desejos de comida
  • Hostilidade
  • Aumento do apetite
  • Paranóia
  • Retirada de outros

* Derivado de (Alvero 2014; Yonkers 2008; Rapkin 2014)

Causas possíveis

A causa exata da TPM e da TDPM não é clara, mas é geralmente aceito que TPM e TDPM se desenvolvam por meio de uma combinação de mudanças cíclicas nos níveis hormonais e desregulação da atividade neuroquímica do cérebro. Curiosamente, a relação entre hormônios e neuroquímicos parece ser bidirecional. Os hormônios ativam as vias neuroquímicas cerebrais, direta ou indiretamente, e estão envolvidos na regulação de muitas funções cerebrais essenciais; por sua vez, esses compostos neuroquímicos parecem afetar os hormônios (Rasgon 2001; Andreen 2009; Kuhl 2002; Finocchi 2011). Os hormônios também interagem com o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, que então afeta o hormônio do estresse, o cortisol, outra interação que pode contribuir para os sintomas pré-menstruais (Segebladh 2013; Girdler 2001).

Estrogênio e Progesterona

As mulheres jovens que não iniciaram a menstruação não têm ciclo menstrual e, portanto, não apresentam TPM. As mulheres que foram submetidas à menopausa também não apresentam um ciclo menstrual ou uma fase luteal e, portanto, não apresentam TPM. Isso fornece evidências de que os hormônios progesterona e estrogênio contribuem para TPM e TDPM. Além disso, TPM e TDPM ocorrem durante a fase lútea do ciclo menstrual, quando os níveis de progesterona e estrogênio são altos (Rapkin 2014; Brzyski 2013). Contudo, os sintomas da TPM parecem não se relacionar apenas com os níveis hormonais, uma vez que os pesquisadores têm sido incapazes de detectar diferenças nos níveis ou padrões hormonais em mulheres com TPM em comparação com mulheres controle (Rubinow 1988; Backstrom 1983; Rapkin 2012).

Outra possibilidade que tem recebido alguma atenção dos pesquisadores é que os metabólitos de hormônios, ou derivados, podem estar por trás de alguns aspectos da TPM e TDPM. Por exemplo, vários estudos sugeriram que o allopregnanolone , um metabólito da progesterona, pode estar envolvido em TPM e TDPM (Reddy 2010; Andreen 2006; Backstrom 2011; Nillni 2011; Rapkin 1997; Monteleone 2000; Lombardi 2004; Bernardi 2004; Engin 2007; Klatzkin 2006).

Além disso, o relacionamento ou “equilíbrio” entre os hormônios sexuais no corpo de uma mulher pode desempenhar um papel discreto, mas influente, na TPM e TDPM. Por exemplo, o equilíbrio flutuante entre os hormônios sexuais durante o ciclo menstrual de uma mulher influencia os sistemas de neurotransmissores no cérebro, que por sua vez modulam o humor e a cognição. Isso é intrigante porque a atividade alterada ou a sinalização de certos sistemas de neurotransmissores é considerada como contribuindo para alguns sintomas da TPM (Steiner 2003; Studd 2011; Hudson 2013). Assim, ajudar a estabelecer o equilíbrio entre os hormônios sexuais pode aliviar os sintomas da TPM em algumas mulheres (Studd 2011; Hudson 2013).

Eixo hipotálamo-hipófise-adrenal

O eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA) compreende duas regiões do cérebro – o hipotálamo e a glândula pituitária – e as glândulas supra-renais, que são encontradas no topo de cada rim. Essas três estruturas trabalham em conjunto para regular os sinais neuroquímicos e hormonais transmitidos entre o cérebro e as glândulas supra-renais, ajudando a gerenciar a resposta ao estresse através da regulação do cortisol. Esse grupo funcional é chamado de eixo HPA (Smith 2006). A desregulação do eixo HPA em mulheres com TPM ou TDPM pode afetar os níveis de cortisol e alopregnanolona, ​​resultando em alterações no humor e respostas alteradas ao estresse (Klatzkin 2010; Segebladh 2013; Girdler 2007; Mortola 1989).

Serotonina

A serotonina, um neurotransmissor, está envolvida na regulação do humor e resposta ao estresse, comportamento alimentar e ritmo circadiano (ciclo de sono-vigília) (Caspi 2003; Parsey 2006; Hainer 2006; Monti 2011). A atividade da serotonina é parcialmente controlada pelos níveis dos hormônios sexuais ovarianos. Portanto, flutuações nos níveis hormonais durante o ciclo menstrual podem alterar os níveis de serotonina e levar a mudanças no humor (Benmansour 2012; Rapkin 2012; Yonkers 2008). Alguns, mas não todos, estudos encontraram evidências de uma relação entre a sinalização da serotonina e os esteróides sexuais no contexto dos sintomas pré-menstruais (Clayton 2006; Yen 2013; Dhingra 2007; Gingnell 2010; Magnay 2010; Magnay 2006; Yonkers 2008).

Outros mecanismos potenciais

A prolactina é um hormônio liberado pela glândula pituitária para estimular o desenvolvimento mamário e a lactação (Liou 2012), enquanto as beta-endorfinas são substâncias neuroquímicas que controlam a dor, a recompensa e os comportamentos aditivos (Sprouse-Blum 2010; Roth-Deri 2008). Ambos podem desempenhar um papel nos sintomas pré-menstruais. As mulheres que têm TPM podem ter altos níveis de prolactina ou baixos níveis de beta-endorfina, e isso pode contribuir para alguns dos sintomas psicológicos e físicos da TPM (van Die 2013; Cunningham 2009). Há também evidências limitadas para sugerir que a disfunção tireoidiana pode ser mais comum em mulheres que experimentam TPM (Girdler 1995; Schmidt 1993). As mulheres que sofrem de TPM devem considerar fazer exames de sangue para determinar se apresentam um desequilíbrio hormonal da tireoide.

Fatores de risco

Consumo de fumo e álcool

Um estudo populacional em mais de 3.000 mulheres descobriu que aqueles que fumavam tinham um risco mais de duas vezes maior de desenvolver TPM, enquanto aqueles que começaram a fumar antes dos 15 anos apresentaram um risco maior que 2,5 vezes, em comparação com mulheres que nunca fumaram. Ex-fumantes que fumaram 25 ou mais cigarros por dia tiveram um risco 1,8 vezes maior de desenvolver TPM em relação às mulheres que nunca fumaram. Fumar mais cigarros por um longo período de tempo também aumentou o risco de PMS (Bertone-Johnson, 2008).

Um estudo em mais de 200 mulheres descobriu que aqueles com TPM beberam significativamente mais porções de álcool por semana, tanto pré como pós-menstrual, do que aqueles sem TPM. Este mesmo estudo descobriu que as mulheres que tiveram 10 ou mais doses de bebida alcoólica por semana em sua fase pós-menstrual foram significativamente mais propensas a terem TPM moderada a grave. Outros estudos também encontraram uma relação entre o consumo de álcool e TPM (Rossignol 1991; Bryant 2006).

Obesidade

O aumento do índice de massa corporal (IMC) está associado à TPM. Em um estudo, um IMC> 27,5 conferiu um risco significativamente maior de TPM do que um IMC <20. O IMC mais alto foi significativamente associado a sintomas de dor nas costas, inchaço das extremidades e cólicas abdominais (Bertone-Johnson 2010). Uma pesquisa com 874 mulheres descobriu que aqueles que eram obesos tinham um risco 2,8 vezes maior de PMS (Masho 2005). Um IMC mais alto também foi associado ao TDPM (Yen 2010).

Dieta

Duas pesquisas descobriram que uma dieta rica em gordura está associada a sintomas piores da TPM (Goker 2014; Nagata 2004). Há também evidências de que as mulheres com PMDD têm um desejo maior de alimentos com alto teor de gordura e alto valor calórico durante a fase lútea em comparação com a fase folicular (Reed, 2008). Outra pesquisa descobriu que o consumo de alimentos e bebidas com alto teor de açúcar estava associado com PMS (Rossignol 1991).

Fatores Psicológicos de Risco

Vários estudos descobriram que o estresse traumático ou o transtorno de estresse pós-traumático aumentam as chances de uma mulher desenvolver TDPM (Pilver, Levy 2011; Wittchen 2003; Perkonigg 2004). Há também evidências de que as mulheres que percebem a discriminação durante suas vidas, incluindo a discriminação de gênero e raça, são mais propensas a experimentar PMDD (Pilver, Desai 2011). Um estudo descobriu que mulheres com TPM tinham mais de três vezes a probabilidade de relatar trauma significativo na infância em comparação com aquelas sem TPM (Bertone-Johnson 2014).

Diagnóstico

PMS e PMDD são diagnosticados com base nos sintomas e histórico médico de uma mulher (Pinkerton 2013; Nillni 2011; Rees 2014). É importante que outras condições ginecológicas que podem causar sintomas semelhantes sejam distinguidas de TPM e TDPM. Sintomas da menopausa, endometriose, dismenorréia (cólicas dolorosas durante o período menstrual) e várias outras condições podem ser confundidas com TPM ou TDPM (Yonkers 2008; Rapkin 2014).

Os sintomas da TPM e TDPM devem ser cíclicos, na medida em que ocorre um intervalo sem sintomas durante a fase folicular. Pacientes com sintomas que não remitem durante a fase folicular podem ter outro distúrbio ou condição com sintomas semelhantes (Rees 2014; Alvero 2014). As diretrizes práticas recomendam que as mulheres registrem seus sintomas em um diário por pelo menos dois ciclos menstruais consecutivos para ajudar a estabelecer um diagnóstico (Nevatte 2013; Endicott 2006).

Testes podem ser realizados para descartar outras doenças ou condições que causam sintomas semelhantes aos causados ​​pela TPM. Por exemplo, testes de função tireoidiana podem descartar a possibilidade de doenças da tireoide (Rees 2014). Questionários podem ser usados ​​para rastrear depressão e transtorno de ansiedade generalizada (Alvero 2014). Os níveis do hormônio luteinizante (LH) e do hormônio folículo-estimulante (FSH) podem ajudar a determinar se os sintomas podem estar relacionados à menopausa (BreastCancer.org 2013).

Os médicos podem diagnosticar TPM com base em critérios padronizados de fontes como a Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde 10ª edição (CID-10), que usa o termo “síndrome de tensão pré-menstrual” ou o Congresso Americano de Obstetras e Ginecologistas. (ACOG). A PMDD é diagnosticada com base nas diretrizes do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais , 5ª edição (DSM-5) (Rees 2014). Os requisitos e possíveis sintomas para cada ferramenta de diagnóstico estão listados na Tabela 2.

Tabela 2: Sintomas e requisitos de sintomas para as ferramentas de diagnóstico ICD-10, ACOG e DSM-5 para PMS e PMDD *

Ferramenta de diagnóstico

Requisitos

Sintomas

CID-10 – PMS
  • Um sintoma físico ou comportamental angustiante
  • sentir-se triste, sem esperança ou autodepreciativo
  • tensão, ansiedade, choro, irritabilidade persistente ou humor que muda facilmente
  • raiva
  • diminuição do interesse em atividades usuais
  • Dificuldade de concentração
  • fadiga
  • mudanças no apetite
  • hipersonia ou insônia
  • sentindo-se oprimido ou fora de controle
  • sintomas físicos, como dores de cabeça, sensibilidade nos seios ou inchaço, dor nas articulações ou nos músculos, inchaço ou ganho de peso
ACOG – PMS
  • Pelo menos um dos sintomas afetivos e físicos
  • Os sintomas ocorrem durante cinco dias antes da menstruação em cada um dos três ciclos anteriores e ocorrem em dois ciclos de sintomas de registro
  • Sintomas aliviados dentro de quatro dias da menstruação
  • Os sintomas não se repetem até o dia 13 ou posterior do ciclo
  • Paciente sofre de disfunção do desempenho social e econômico
  • Sintomas presentes na ausência de terapia farmacológica ou hormonal, drogas ou álcool
  Sintomas afetivos:

  • ansiedade
  • confusão
  • depressão
  • irritabilidade
  • explosões de raiva
  • retraimento social

Sintomas físicos:

  • dores de cabeça
  • mastalgia
  • inchaço abdominal
  • inchaço das extremidades inferiores
DSM-5 para PMDD
  • Pelo menos 5 dos 11 sintomas durante a fase lútea
  • Os sintomas devem ser resolvidos logo após o início da menstruação
  • Os sintomas devem incluir pelo menos 1 dos primeiros 4 sintomas listados
  • Os sintomas devem estar presentes na ausência de uso de medicamentos ou hormônios, e não devem estar associados a outro transtorno psiquiátrico
  • Os sintomas devem interferir nas atividades e relacionamentos usuais
  • Os sintomas devem ter ocorrido durante a maior parte dos 12 meses anteriores
  • Os sintomas devem ocorrer durante dois meses de registro dos sintomas
  • humor deprimido
  • ansiedade significativa
  • humor facilmente mudando
  • raiva persistente / irritabilidade
  • diminuição do interesse em atividades usuais
  • Dificuldade de concentração
  • letargia
  • mudança nos hábitos alimentares
  • insônia ou hipersonia
  • sensação de estar sobrecarregado
  • sintomas físicos, como sensibilidade mamária, dores de cabeça, inchaço ou ganho de peso

* Derivado de (Rees 2014; ACOG 2001)

Tratamento Convencional

O tratamento da SPM ou PMDD depende em parte do tipo e gravidade dos sintomas. A maioria dos casos leves de TPM pode ser tratada com mudanças no estilo de vida (conforme descrito na seção Considerações dietéticas e de estilo de vida ) ou medicamentos de venda livre para controlar sintomas físicos (Rapkin 2014), embora mudanças no estilo de vida sejam recomendadas para todos os pacientes (Rees 2014) . Over-the-counter anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs), como o ibuprofeno (Advil, Midol) e naproxeno (Aleve), são comumente usados ​​para tratar sintomas físicos, como cãibras e sensibilidade mamária.

O ácido mefenâmico (Ponstel), prescrito normalmente para a dor menstrual, também é usado em TPM. Um pequeno estudo controlado randomizado de ácido mefenâmico descobriu que reduziu significativamente os sintomas físicos pré-menstruais e alterações de humor (Mira 1986; NLM 2012). Diuréticos, como espironolactona (Aldactone), podem ser prescritos para tratar inchaço pré-menstrual e inchaço (Mayo Clinic 2012).

O tratamento convencional padrão de SPM ou PMDD depende principalmente de medicamentos que modulam o humor; hormônios sintéticos que interrompem a ovulação; encaminhamento para terapia cognitivo-comportamental; ou em casos raros e extremamente graves, remoção cirúrgica dos ovários de uma mulher.

Medicamentos psiquiátricos

Inibidores seletivos da recaptação da serotonina. Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) são comumente usados ​​para tratar transtornos do humor influenciados pela serotonina, como ansiedade e depressão. Os ISRSs são considerados a opção de tratamento farmacológico de primeira linha para os sintomas psicológicos e comportamentais da SPM / TDPM, com melhorias observadas em 60% a 80% das mulheres (Marjoribanks 2013). Entre as mulheres com PMDD que respondem ao tratamento com ISRS, geralmente há uma melhora de mais de 50% nos sintomas. Os ISRSs podem ser eficazes quando tomados continuamente ou somente durante a fase lútea. Atualmente, fluoxetina (Prozac ou Sarafem), sertralina (Zoloft) e paroxetina (Paxil) são os únicos SSRIs aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para o tratamento de PMDD (Rapkin 2013).

Os efeitos colaterais dos ISRSs são bastante comuns, com os mais freqüentemente relatados como náuseas, fadiga ou fraqueza, sonolência, diminuição da libido e sudorese. Estes efeitos adversos mostraram estar relacionados com a dose (Marjoribanks 2013). A disfunção sexual é outro efeito colateral relativamente comum dos ISRS, ocorrendo em 80% daqueles que tomam esses medicamentos continuamente por longos períodos de tempo (ARHP, 2008). Outro problema em potencial é a síndrome de descontinuação de ISRS, na qual os pacientes experimentam sintomas de abstinência ao interromper a medicação. Estes incluem sintomas sensoriais e gastrointestinais, tonturas, letargia, distúrbios do sono e sintomas psicológicos (Renoir 2013). A retirada gradual da medicação SSRI parece prevenir alguns desses problemas (Haddad, 1998).

Drogas ansiolíticas. Drogas ansiolíticas são usadas para tratar a ansiedade. Os ansiolíticos prescritos para TPM ou TDPM incluem o benzodiazepínico alprazolam (Xanax), buspirona (Buspar) e clonidina (Catapres) (Alvero 2014; Rees 2014; Rapkin 2014). As benzodiazepinas, como o alprazolam, têm potencial para causar efeitos colaterais significativos, incluindo dependência física, bem como sintomas de abstinência por descontinuação abrupta. Portanto, o alprazolam é usado somente se o paciente não responder a outros tratamentos, como a terapia com ISRS (Freeman 2003).

Supressão da ovulação

Como os sintomas da SPM / TDPM são atribuídos, pelo menos em parte, às flutuações nos hormônios sexuais, alguns tratamentos funcionam interrompendo a ovulação:

Pílulas anticoncepcionais orais. Pílulas contraceptivas orais (OCPs) que contêm uma droga semelhante à progesterona sintética (uma progestina) e um estrogênio são comumente prescritos para tratar os sintomas da TPM; no entanto, seu efeito pode depender da formulação (Rapkin 2012; Lopez 2012; ARHP 2008). Os contraceptivos orais funcionam inibindo a ovulação e prevenindo as alterações nos níveis hormonais que ocorrem durante a fase lútea (Nevatte 2013). Certas OCPs com 21 dias de comprimidos hormonais e 7 dias de pílulas que não contêm hormônios parecem reduzir os sintomas físicos da TPM; no entanto, eles têm impacto limitado nos sintomas psicológicos (Rapkin, 2012). Além disso, alguns desses OCPs ainda permitem flutuações hormonais normais durante a semana livre de hormônios, e muitas mulheres experimentam sintomas semelhantes à TPM durante esse período (Sulak 2000). Alguns OCPs relativamente novos oferecem uma dosagem de hormônio contínuo sem intervalo livre de droga ou um período de tempo livre de droga reduzido, reduzindo assim a incidência de sintomas semelhantes à PMS durante o período sem drogas (ARHP 2008). Uma análise de quatro estudos que avaliaram o uso contínuo de hormônios com levonorgestrel (a progestina) e comprimidos de etinilestradiol revelou sintomas gerais melhorados em 30-81% das mulheres (Freeman 2012).

Novas formulações de hormônios contendo drospirenona de 24 dias (progestina) e etinilestradiol com apenas quatro dias de intervalo sem drogas melhoram significativamente os sintomas de PMDD e são aprovados pelo FDA para o tratamento de PMDD (Lopez 2012; ARHP 2008). É incerto se essas formulações têm algum efeito em mulheres com sintomas menos graves (Lopez 2012).

Riscos Potenciais dos Novos Preparados Hormonais

Estudos recentes sugerem que algumas das formulações hormonais mais recentes contendo o progestágeno drospirenona, que é freqüentemente combinado com etinilestradiol, podem aumentar o risco de coágulos sanguíneos que ameaçam a vida, conhecidos como tromboembolismo venoso (FDA 2013). Tromboembolismo venoso inclui trombose venosa profunda e embolia pulmonar (Rodriguez 2012). Em aproximadamente 6 a 32% dos casos de trombose venosa profunda, um coágulo pode viajar das extremidades para os pulmões, formando uma embolia pulmonar. Estima-se que aproximadamente 300.000 pessoas morram de embolia pulmonar a cada ano nos Estados Unidos (Ozaki 2012).

Todos os OCPs estão associados a um risco ligeiramente aumentado de formação de coágulos sanguíneos (Tchaikovski 2010; Stegeman 2013). No entanto, alguns estudos demonstraram que contraceptivos contendo drospirenona e progestágenos mais novos estão associados a um risco até 3,3 vezes maior de tromboembolismo venoso em comparação com formulações mais antigas (Wu 2013; Parkin 2011; Jick 2011; Tricotel 2014).

A FDA emitiu uma declaração de posição em 4 de abril de 2012 afirmando que os OCPs contendo drospirenona podem estar associados a um risco maior de formação de coágulos sanguíneos do que outras pílulas contendo progestágeno (FDA 2013). É importante que os pacientes discutam seu histórico médico completo com seus médicos para determinar se os OCPs que contêm drospirenona representam riscos desnecessários. As marcas comuns de PCOs contendo drospirenona são Beyaz, Gianvi, Loryna, Ocella, Safyral, Syeda, Yasmin, Yaz e Zarah (FDA 2013).

Agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina. Os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) interrompem o ciclo hormonal e a ovulação. Isso cria um estado de menopausa induzida pela medicina, que, se continuada a longo prazo, acarreta um risco de osteoporose e doença cardíaca semelhante à da menopausa natural. Assim, o uso de agonistas de GnRH para PMS ou PMDD é limitado a cursos de 3-6 meses, e os agonistas de GnRH são tipicamente usados ​​apenas quando outros tratamentos, como ISRSs ou OCPs falharam (Rees 2014; Kumar 2014; Magon 2011).

Os baixos níveis de hormônios sexuais circulantes causados ​​por agonistas de GnRH também podem causar sintomas da menopausa, como ondas de calor, secura vaginal e dores de cabeça. Para aliviar seus efeitos indesejáveis ​​e permitir períodos de tratamento mais longos, o estrogênio, a progesterona ou ambos são comumente prescritos como “terapia de retorno”; no entanto, isso pode reintroduzir sintomas da TPM (Nevatte 2013). Para minimizar complicações sérias, a terapia de reposição hormonal é recomendada quando o tratamento com GnRH dura mais de seis meses (Rees 2014; Rapkin 2013). Os agonistas de GnRH comumente prescritos incluem leuprolide (Eligard, Lupron), buserelina (Suprefact), goserelina (Zoladex) e nafarelina (Synarel) (Freeman 2003).

Estradiol. Altas doses de estradiol na forma de um adesivo, gel ou implante intra-uterino são às vezes usadas para suprimir a ovulação, a fim de tratar SPM / TDPM (Nevatte 2013; Watson 1989; Smith 1995). Um efeito colateral da administração de estradiol é o aumento do risco de hiperplasia endometrial, que é o supercrescimento não canceroso das células que revestem o interior do útero (CRUK 2014). A hiperplasia do endométrio pode levar ao câncer endometrial em alguns casos (Goncharenko 2013; Boruban 2008). A progesterona bio-idêntica pode ser usada para reduzir o risco de hiperplasia endometrial em mulheres tratadas com estradiol transdérmico (PEPI Trial Writing Group 1996).

Hormônios Bioidênticos e PMS

Algumas evidências sugerem que o desequilíbrio hormonal pode contribuir para os sintomas da SPM (Studd 2011). Como os hormônios sexuais exercem ampla influência em todo o corpo, um excesso relativo ou deficiência de um ou mais hormônios pode dar origem a um amplo espectro de sintomas, como os associados à TPM. Assim, garantir o equilíbrio hormonal pode aliviar os sintomas da TPM em algumas mulheres (Steiner 2003; Studd 2011). O uso diligente da terapia de reposição hormonal bioidêntica é uma maneira natural de conseguir isso.

Hormônios bioidênticos são hormônios que têm a estrutura química idêntica aos hormônios produzidos pelo corpo humano. Estes incluem hormônios aprovados pelo FDA para o tratamento de sintomas da menopausa, ou hormônios vendidos sem receita ou compostos por uma farmácia de manipulação. Os estrogênios bioidenticos incluem estriol, estradiol e estrona. Progesteronas bioidentical incluem progesterona micronizada oral e progesterona vendidos sem receita ou compostos na forma de géis e cremes (Arquivos 2011; Fugh-Berman 2007; Marsden 2010). Hormônios bioidênticos aprovados pela FDA também foram usados ​​para tratar TPM e TDPM (Fugh-Berman 2007; Arquivos 2011).

Alcançar o equilíbrio hormonal através do uso de hormônios bioidênticos pode exigir diferentes protocolos para diferentes mulheres, uma vez que o corpo de cada mulher pode não responder exatamente da mesma maneira a níveis específicos de hormônios. Uma abordagem razoável é que uma mulher que passa por sintomas incômodos da TPM passe por um exame de sangue com hormônios cerca de sete dias antes do início do ciclo, o que corresponde ao dia 21 de um ciclo típico de 28 dias. (O dia 1 é o dia em que o sangramento começa). Isso permitirá a um médico inovador discernir os níveis de hormônios no corpo da mulher durante sua fase lútea, quando os sintomas da TPM ocorrerem. Se, por exemplo, uma mulher tem um baixo nível de progesterona em relação ao seu nível de estrogênio, então seus níveis de progesterona podem ser reforçados usando progesterona micronizada transdérmica bioidêntica. Se isso resultar em diminuição dos sintomas da mulher, a mulher poderia então trabalhar com seu médico para continuar com a terapia de progesterona e fazer um exame de sangue no 21º dia do próximo ciclo menstrual para monitorar o impacto da progesterona bioidentica nos seus níveis hormonais. e sintomas da TPM. Da mesma forma, uma abordagem semelhante poderia ser realizada com estradiol bioidentical, ou possivelmente até testosterona, dependendo dos resultados dos exames de sangue.

Esta abordagem é difícil de estudar em ensaios clínicos organizados envolvendo muitas mulheres, porque cada mulher pode exigir uma dose diferente de hormônios bioidênticos ou hormônios diferentes completamente. Infelizmente, isso significa que a evidência científica publicada a favor do tratamento da SPM com terapia hormonal bioidentical tem sido lenta para se acumular. No entanto, algumas evidências foram publicadas. Por exemplo, um estudo randomizado controlado mostrou que a terapia oral de progesterona bioidentical resultou em uma melhora no humor e alguns sintomas físicos da TPM após um e dois meses de tratamento (Dennerstein 1985; Fugh-Berman 2007). Além disso, vários médicos integradores relataram sucesso clínico usando hormônios bioidênticos (Hudson 2013).

 

Terapia cognitiva comportamental

A terapia comportamental cognitiva (TCC) pode ser um tratamento eficaz para os sintomas psicológicos e comportamentais da TPM (Busse 2009). A TCC é comumente usada para tratar transtornos do humor, ansiedade e depressão (Duckworth, 2012). Uma revisão de estudos controlados e randomizados descobriu que a TCC reduziu significativamente a ansiedade e a depressão, com possível benefício para mudanças comportamentais, em mulheres com TPM (Busse 2009).

Ooforectomia Bilateral

Para mulheres com TDPM grave que não responde a nenhum outro tratamento, pode ser considerada aoforectomia bilateral (remoção cirúrgica dos ovários) com ou sem histerectomia (remoção cirúrgica do útero) (Rapkin 2014; Rees 2014). A ooforectomia bilateral remove a sintomatologia relacionada ao hormônio PMDD; no entanto, devido à natureza altamente invasiva desse procedimento, ele deve ser considerado apenas quando todas as outras opções de tratamento falharem (Alvero 2014). A remoção dos ovários induz a menopausa, eliminando a fonte da maioria dos hormônios esteróides sexuais (Cunningham 2009; AMS 2013).

Considerações dietéticas e de estilo de vida

Dieta

Alimentos que contêm grandes quantidades de açúcares simples ou sal podem promover inchaço e ganho de peso, e devem ser evitados (Alvero 2014). Alguns autores teorizaram que o consumo de carboidratos mais complexos durante a fase lútea pode aumentar os níveis de serotonina e melhorar os sintomas da TPM (Nevatte 2013). As mulheres que sofrem de TPM devem evitar cafeína e álcool, porque podem exacerbar a TPM (Rossignol 1990; Alvero 2014).

Exercício

Quatro pequenos estudos examinaram o impacto do exercício nos sinais e sintomas da SPM; todos eles encontraram benefício. A sensibilidade mamária, a retenção de líquidos, o estresse, a ansiedade, a depressão, a rigidez muscular, as câimbras, a tensão e a inquietação melhoraram nesses estudos (Dennerstein, 1985). Em um estudo comparando o exercício aeróbico (60 minutos, 3 vezes por semana durante 8 semanas) a nenhum exercício em mulheres com TPM, mulheres que se exercitaram tiveram reduções significativas nos sintomas físicos e psicológicos da TPM (Samadi 2013).

Gerenciamento de Estresse

O controle do estresse pode ajudar a reduzir os sintomas da TPM (Alvero 2014). Falar com amigos ou escrever em um diário pode ajudar algumas mulheres a lidar com o estresse. Além disso, yoga, massagem ou terapia de relaxamento podem ser úteis (OWH 2012; ACOG 2001). Repouso adequado e sono podem melhorar a resposta ao tratamento (Alvero 2014; NIH 2007).

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