Como reverter o AVC isquêmico agudo

Como reverter o AVC isquêmico agudo

Como reverter o AVC isquêmico agudo  – Agosto de 2018

Por:  William Faloon

Em 2018 , a American Heart Association e a American Stroke Association divulgaram novas diretrizes que mudam radicalmente o panorama do tratamento agudo do AVC isquêmico . 1

A magnitude desse avanço não pode ser exagerada. Em vez de sofrer de incapacidade ao longo da vida, um dos três pacientes com AVC agora pode se recuperar totalmente. 2

A técnica anunciada este ano envolve enfiar um cateter em uma artéria cerebral bloqueada e remover mecanicamente o coágulo que está ocluindo o fluxo sangüíneo. O termo médico para isso é: “ Trombectomia Endovascular ”

Mais de 2.000 americanos sofrem um derrame em um dia normal. Alguns se recuperam com pequenos efeitos externos, enquanto outros sofrem paralisia e prolongam o período de internação em casa de repouso. A maioria dos derrames ocorre quando um coágulo de sangue bloqueia uma artéria que alimenta uma parte do cérebro. 7 Como os neurônios morrem, o resultado pode ser paralisia, cegueira e disfunção cognitiva. 8,9

Acidente vascular cerebral é uma das principais causas de incapacidade a longo prazo nos Estados Unidos. É a quinta principal causa de morte. 6

A tragédia é que muitos acidentes vasculares cerebrais isquêmicos agudos podem ser revertidos se a intervenção da trombectomia for realizada em tempo hábil. 10 Este tratamento deve ter se tornado uma prática rotineira de emergência há vários anos.

Evoluindo no ritmo de um caracol

A caixa nesta página fornece uma linha de tempo sucinta de avanços médicos que permitem aos médicos dissolver ou remover mecanicamente os coágulos sanguíneos que ocluem as artérias do coração e do cérebro.

Uma delas envolve uma droga chamada tPA (ativador do plasminogênio tecidual) que pode dissolver os coágulos que bloqueiam as artérias no coração e no cérebro.

FDA aprovou o tPA em 1987 , mas poderia ter sido disponibilizado mais cedo.

LINHA DO TEMPO DO CURSO DE REVERSÃO
Linha do tempo do curso de reversão
  • 1987 – Medicamento para dissolver o coágulo ( tPA ) aprovado para reverter o ataque cardíaco
  • 1996 – tPA aprovado para reverter o AVC isquêmico agudo (três horas).
  • 1999 – Trombectomia mostrada pela primeira vez para reverter o AVC agudo.
  • 2004 – FDA aprova primeiro dispositivo de trombectomia para acidente vascular cerebral.
  • 2006 – A trombectomia demonstra segurança e eficácia parciais.
  • 2010 – Apenas 7% das vítimas de AVC agudo que recebem tPA .
  • 2012 – tPA mostrado eficaz até 4,5 horas após o início do AVC.
  • 2015 – Trombectomia efetiva até seis horas após o início do AVC.
  • 2015 – New England Journal of Medicine defende a trombectomia.
  • 2017 – Trombectomia efetiva até 24 horas após o início do AVC.
  • 2018 – Novas diretrizes recomendam a trombectomia até 24 horas depois.

Observe o atraso na incorporação de tPA na prática padrão, em que 14 anos após a aprovação do FDA, menos de 7% dos pacientes com AVC receberam esse medicamento para dissolução de coágulos em hospitais comunitários. A segurança e a eficácia da trombectomia não foram totalmente demonstradas até 2015 . 11 Estudos anteriores com trombectomia não eram consistentes, o que é comum com um dispositivo médico dessa natureza empregado em ambientes clínicos de emergência.

Atraso se estende além do FDA

Eu escrevi vários artigos críticos dos impedimentos da FDA que impedem a introdução oportuna de terapias que salvam vidas.

O atraso na produção do medicamento anti -coagulante tPA e trombectomia mecânica para recuperação de coágulos , no entanto, está mais relacionado com um estabelecimento médico apático (e sobrecarregado) que é muito lento na adoção de melhores métodos de tratamento.

Muito tempo depois da aprovação tardia da FDA do tPA em 1996 para reverter o AVC isquêmico, menos de 7% das vítimas de AVC em potencial receberam a droga (a partir do ano de 2010 ). 12

O atraso na implementação do uso generalizado de recuperação mecânica de coágulos (trombectomia) também é preocupante.

Apesar dos resultados inconsistentes dos ensaios iniciais de trombectomia usando técnicas primitivas, até 2015, as evidências demonstraram claramente um benefício significativo em relação ao risco. 11

Todos os anos, cerca de 200 mil americanos estão confinados em casas de repouso ou instalações de reabilitação devido a danos cerebrais causados por derrame cerebral. 13

Uma porcentagem significativa dessas misérias teria sido evitada se o tPA e a trombectomia tivessem sido instituídos mais cedo pelos departamentos de pronto-socorro … bem depois das aprovações tardias da FDA.

Grande avanço anunciado em 2017

Nas descobertas apresentadas na European Stroke Organization Conference em 16 de maio de 2017, os pesquisadores mostraram que a trombectomia (recuperação mecânica de coágulos sanguíneos cerebrais) foi eficaz até 24 horas após o início dos sintomas do AVC. 14-16

Um cientista da Universidade de Pittsburgh Medical Center Stroke Center declarou:

“ Este é o maior efeito de tratamento que temos visto (no derrame). ” 17

A razão pela qual algumas vítimas de AVC se beneficiam da trombectomia , contanto que 24 horas após a oclusão arterial aguda é um fenômeno conhecido como ” circulação colateral “. Isso permite que uma porção do cérebro seja alimentada por vários vasos sanguíneos menores, mesmo que uma grande artéria cerebral seja agudamente bloqueado.

Pesquisas há muito tempo demonstraram que as células cerebrais sobrevivem muito mais do que o que a medicina convencional percebe, especialmente na presença de temperatura corporal reduzida (hipotermia). Mas até mesmo a pesquisa de isquemia quente mostra resultados impressionantes.

VÍTIMAS AMERICANAS DE DERRAME DESNECESSARIAMENTE CONFINADAS EM LARES DE IDOSOS
  • Um americano experimenta um derrame a cada 40 segundos.
  • A cada quatro minutos, um americano morre de derrame.
  • O AVC custa aos Estados Unidos US $ 34 bilhões a cada ano.
  • Cerca de 200.000 vítimas de acidente vascular cerebral isquêmico por ano confinadas a lares de idosos ou instalações de reabilitação.

Atraso de três anos para as “novas” diretrizes do AVC fez com que muitos americanos sofressem paralisia e confinamento em lar de idosos!


Vítimas de atraso

ataque cardíaco

As novas diretrizes de 2018 da American Heart Association / American Stroke Association são boas notícias para a humanidade e para a ciência médica. 1

O que eles revelam claramente, no entanto, é que um grande número de pessoas foram permanentemente paralisadas (ou morreram) que poderiam ter sido salvas utilizando as tecnologias existentes ( trombectomia e / ou tPA ).

Em outras palavras, muitas vítimas de acidente vascular cerebral que foram levadas às salas de emergência do hospital foram abandonadas cedo demais pelo pessoal médico, que não conseguiu perceber as vantagens do uso agressivo do tPA e / ou da trombectomia.

Para pessoas com saúde decente, a falta de médicos apressados ​​para tentar mais agressivamente remover (ou dissolver) coágulos sanguíneos cerebrais pode resultar em anos de paralisia em confinamento institucional (ou cemitérios).

CONSEQUÊNCIAS ECONÔMICAS

Os estudos publicados tentaram analisar a relação custo-eficácia da administração da terapia medicamentosa que dissolve o coágulo de tPA dentro de 3 a 4,5 horas após o início dos sintomas do AVC.

A maioria destes dados tornou-se obsoleta em virtude dos critérios expandidos para a eficácia do tPA e a trombectomia demonstrou ser eficaz até 24 horas após o início dos sintomas do AVC. 18

Um desses estudos afirma que cerca de US $ 74 bilhões foram gastos no ano de 2010 em custos médicos e por incapacidade relacionados ao AVC. Este mesmo estudo aponta para o fato de que o tPA foi aprovado em 1996 , mas é subutilizado no ambiente de emergência. 19

Ao analisar os benefícios clinicamente demonstrados da terapia de dissolução de coágulo de tPA, os autores concluem que a administração oportuna resultaria em mais vidas sendo salvas, mais anos de vida ajustados pela qualidade e algumas economias de custo modestas..

Ao somar o número de vítimas de acidente vascular cerebral paralisadas confinadas a lares de idosos hoje, a economia por ano deve ser igual a muitos bilhões de dólares com o uso generalizado de tPA / trombectomia .

Os derrames mais graves ocorrem em idosos com comorbidades e cujos sistemas cardiovasculares já estão gravemente comprometidos. A tentativa de calcular quantos anos adicionais de vida saudável podem ser alcançados através do aumento do uso de tPA / trombectomia é um desafio, porque muitas vítimas de acidente vascular cerebral idosos não têm muito tempo para viver em primeiro lugar.

O resultado final para cada indivíduo é controlar proativamente seus fatores de risco vasculares aderindo o mais próximo possível dos níveis ótimos para controle da pressão arterial, glicose, LDL, homocisteína, proteína C-reativa, etc. 20-22

Padrões Melhorados para Reversão de Derrame Agudo

acidente vascular encefálico

Muitos hospitais em todo o país usam agora um novo software automatizado de imagens cerebrais (chamado RAPID) para identificar pacientes que podem ser candidatos à trombectomia após o vencimento da janela de seis horas . 2

O novo software RAPID analisa resultados de tomografia computadorizada ou ressonância magnética para analisar os níveis de fluxo sanguíneo no cérebro. Isso permite que os médicos determinem se a trombectomia pode ajudar aqueles que têm oclusão do fluxo sanguíneo causada por coágulos agudos.

As novas diretrizes recomendam um aumento da janela de tratamento para remoção de coágulos de seis horas para 24 horas, com base em imagens cerebrais em pacientes selecionados. Isso possibilita a ampliação da elegibilidade para drogas e procedimentos mecânicos como a trombectomia.

O Dr. Walter Koroshetz, diretor do Instituto Nacional de Distúrbios Neurológicos e Derrames , comentou as novas diretrizes para expandir a janela para o uso de trombectomia :

“Eu realmente não posso exagerar o tamanho desse efeito. O estudo mostra que um em cada três pacientes é salvo da devastação de um acidente vascular cerebral e pode sair do hospital, completamente recuperado … Os resultados do teste foram surpreendentes e terão um impacto imediato na clínica e nos ajudarão a salvar muitas vidas. ” 2

REVISÃO SUCINTA DE NOVAS DIRETRIZES
Revisão sucinta de novas diretrizes

A prática médica tornou-se tão sofisticada que as novas diretrizes de tratamento do AVC da American Heart Association se estendem por 65 páginas.

Esses tipos de complexidades são o motivo pelo qual tentamos não culpar os médicos praticantes por seus atrasos na implementação de novos tratamentos.

O que é necessário é que mais médicos se especializem em áreas únicas. No que se refere a este tópico, precisamos de mais especialistas (intervencionistas vasculares) capazes de resgatar vítimas de acidente vascular cerebral isquêmico agudo.

Embora o número de Centros Compreensivos de AVC tenha aumentado significativamente nos últimos três anos, ainda não há mestres suficientes neste emergente campo de resgate cerebral.

Estendendo a janela de tempo para trombectomia

O limite superior anterior para a intervenção de trombectomia foi de apenas seis horas , embora mais centros de AVC progressivo estavam indo até 12 horas.

As novas diretrizes (2018) aumentam o tempo desde o início dos sintomas de AVC isquêmico agudo para trombectomia mecânica de seis horas até 24 horas . 18

No passado, os médicos recomendavam a remoção mecânica de coágulos apenas para pacientes com derrames de grandes vasos. Esta recomendação é válida em 2018 , mas uma equipe de especialistas que analisou mais de 400 artigos publicados descobriu que grandes coágulos de vasos podem ser removidos com segurança por meio de trombectomia mecânica por até 16 horas após um acidente vascular cerebral. Em certos casos, essa janela de tempo se estendeu por até 24 horas . 28

De acordo com William J. Power, MD, que liderou uma equipe de especialistas que criaram essas novas diretrizes: 28

“A janela de tempo expandido para trombectomia mecânica para pacientes apropriados nos permitirá ajudar mais pacientes a reduzir o risco de incapacidade de acidente vascular cerebral… Isso é um grande problema. Isso é potencialmente muito mais pessoas que poderiam se beneficiar, e isso mudou completamente o cenário do tratamento de derrame agudo ”.

Aumento da elegibilidade para a terapia medicamentosa com tPA (dissolução de coágulos)

ativador de plasminogênio tecidual (tPA) foi aprovado para tratar acidente vascular cerebral isquêmico agudo em 1996 . 29

No entanto, um estudo publicado em 2011 revelou que apenas 1% a 3% dos pacientes com AVC agudo estavam recebendo tPA em hospitais comunitários. 30 (Pouco mais vítimas de acidente vascular cerebral receberam tPA nas principais instituições médicas.)

Anteriormente, os médicos evitavam administrar tPA a pacientes com derrame leve. As diretrizes de 2018 revelam que tPA é útil em uma fração de vítimas leves de AVC, especialmente na redução das taxas de incapacidade pós-AVC.

As diretrizes de 2018 continuam a recomendar o tPA para pacientes com AVC grave e sugerem que ele também seja administrado a alguns pacientes com AVC menor dentro de uma janela de três a 4,5 horas do evento de AVC.

De acordo com o Dr. Powers, essas novas diretrizes da tPA “ aumentam potencialmente o número de pessoas que recebem tratamento endovenoso para interromper o ciclo ”. 28

Curiosamente, a American Heart Association aliou-se a outras autoridades convencionais para criar um novo nível de certificação hospitalar intitulado Thrombectomy-Capable Stroke Centers .

Isso substitui o “Centro Abrangente de Derrame” e busca identificar hospitais que atendam a padrões rigorosos para a realização de trombectomia endovascular mecânica .

 

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Nos Estados Unidos, uma pessoa tem um derrame a cada 40 segundos e 87% deles – cerca de 700.000 casos por ano – são isquêmicos, o que se refere a um bloqueio dentro de uma artéria que fornece sangue ao cérebro. 32

Os 13% restantes dos derrames ocorrem quando um vaso sanguíneo no cérebro se rompe e o sangue se acumula no cérebro.

Um em cada três acidentes vasculares cerebrais isquêmicos pode ser efetivamente tratado com trombectomia ou terapia medicamentosa com tPA . 2

Existem outros procedimentos endovasculares que podem salvar vítimas de certas formas de derrames hemorrágicos (sangramento).

Prevenção de Derrame Muito Mais Eficaz

Prevenção de Derrame Muito Mais Eficaz

Embora os avanços no tratamento que ocorreram desde 1987 na reversão da doença arterial oclusiva sejam impressionantes, é muito mais eficiente proteger contra ela.

Derrames isquêmicos são causados ​​por coágulos sanguíneos que se formam em uma artéria que alimenta o cérebro (AVC trombótico) OU quando um coágulo sanguíneo se forma em outra parte do corpo e viaja para uma artéria cerebral (AVC embólico). 26

O estreitamento das artérias que alimentam o cérebro pode criar bloqueios agudos ou crônicos do fluxo sanguíneo.

A fibrilação atrial é uma causa comum de acidente vascular cerebral embólico, e é por isso que medicamentos anticoagulantes poderosos são prescritos para pessoas com certas irregularidades de batimentos cardíacos. Essas drogas têm efeitos colaterais, mas os dados mostram que os benefícios antitrombóticos superam o aumento dos riscos de sangramento.

Quando se percebe que a formação de coágulos sanguíneos anormais (trombose) nas artérias e veias representa uma grande ameaça à saúde, pode-se compreender a importância de manter proativamente a função circulatória saudável.

 

Referências

  1. Poderes WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. 2018 Diretrizes para o tratamento precoce de pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico agudo: uma diretriz para profissionais de saúde da American Heart Association / American Stroke Association. Acidente vascular encefálico. 2018; 49 (3): e46-e110.
  2. Disponível em: https://www.nbcnews.com/health/aging/new-stroke-guidelines-extend-time-frame-life-saving-treatment-n840771. Acessado em 24 de maio de 2018.
  3. Disponível em: http://www.lifeextension.com/Magazine/2015/9/Reversing-Acute-Ischemic-Stroke/Page-01. Acessado em 24 de maio de 2018.
  4. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, et al. Um estudo randomizado de tratamento intra-arterial para acidente vascular cerebral isquêmico agudo. N Engl J Med. 2015; 372 (1): 11-20.
  5. Hacke W. Trombectomia intervencionista para acidente vascular cerebral maior – um passo na direção certa. N Engl J Med. 2015; 372 (1): 76-7.
  6. Disponível em: https://www.cdc.gov/stroke/facts.htm. Acessado em 24 de maio de 2018.
  7. Disponível em: https://www.cdc.gov/stroke/types_of_stroke.htm. Acessado em 24 de maio de 2018.
  8. Disponível em: https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Patient-Caregiver-Education/Fact-Sheets/Post-Stroke-Rehabilitation-Fact-Sheet. Acessado em 24 de maio de 2018.
  9. Disponível em: https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/stroke#Signs,-Symptoms,-and-Complications. Acessado em 24 de maio de 2018.
  10. Disponível em: https://www.npr.org/sections/health-shots/2017/05/01/525896731/a-lazarus-patient-and-the-limits-of-a-lifesaving-stroke-procedure. Acessado em 24 de maio de 2018.
  11. Balasubramaian A, Mitchell P, Dowling R, et al. Evolução da Terapia Endovascular no AVC Agudo: Implicações do Desenvolvimento de Dispositivos. J Stroke 2015; 17 (2): 127-37.
  12. Johnson M, Bakas T. Uma revisão das barreiras à terapia trombolítica: implicações para o cuidado de enfermagem no departamento de emergência. J Neurosci Nurs. 2010; 42 (2): 88-94.
  13. Disponível em: https://www.hcup-us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb51.pdf. Acessado em 30 de maio de 2018.
  14. Caso V, van der Worp HB, Relatório Organizacional de Ensaio Europeu de Fischer U. Acidente vascular encefálico. 2017; 48 (8): e195-e6.
  15. Disponível em: https://www.stroke.org.uk/news/highlights-day-one-european-stroke-organisation-conference. Acessado em 30 de maio de 2018.
  16. Disponível em: https://eso-stroke.org/eso/data-highlights-opening-plenary-esoc-2017/. Acessado em 30 de maio de 2018.
  17. Disponível em: https://www.wsj.com/articles/new-research-on-strokes-extends-window-for-treatment-1494928980. Acessado em 30 de maio de 2018.
  18. Disponível em: http://hartvision.com/latest-stroke-research/. Acessado em 24 de maio de 2018.
  19. Boudreau DM, Guzauskas GF, Chen E, et al. Custo-efetividade do ativador do plasminogênio tecidual recombinante dentro de 3 horas de acidente vascular cerebral isquêmico agudo: evidências atuais. Acidente vascular encefálico. 2014; 45 (10): 3032-9.
  20. Disponível em: http://www.lifeextension.com/Magazine/2009/5/Heart-Attack-Risk-Factors/Page-01. Acessado em 24 de maio de 2018.
  21. Disponível em: http://www.lifeextension.com/Magazine/2011/1/Glucose-The-Silent-Killer/Page-01. Acessado em 24 de maio de 2018.
  22. Disponível em: http://www.lifeextension.com/Magazine/2018/3/As-We-See-It/Page-01. Acessado em 24 de maio de 2018.
  23. Villwock MR, Singla A, DJ Padalino, et al. Resultados de AVC isquêmico agudo após trombectomia mecânica em idosos versus sua contraparte mais jovem: um estudo de coorte retrospectivo. BMJ Open. 2014; 4 (3).
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