Menopausa masculina

Menopausa masculina

Por Abraham Morgentaler, MD, FACS

Uma das áreas de crescimento mais rápida na medicina de hoje é o uso de testosterona em homens, particularmente durante os anos intermediários. A maioria das minhas credenciais acadêmicas na medicina vem do meu trabalho com testosterona, pois fui um dos primeiros a reconhecer que homens saudáveis ​​podem experimentar um declínio natural relacionado à idade em hormônios que afetam sua sexualidade e vitalidade e que podem ser tratados com sucesso.  Embora a testosterona tenha sido usada desde a década de 1930, foi um pequeno atraso na medicina até os últimos 20 anos. Sinto-me como se estivesse em seu nascimento na era moderna e tomei certo grau de orgulho incerto ao observar o campo se expandir. . Como o medo da testosterona diminuiu, os médicos se tornaram mais confortáveis ​​com ele, levando a um crescente interesse em seu uso.

Os homens também são hormonais

Nos últimos 10 anos, o setor farmacêutico  que trabalha com testosterona vem crescendo a mais de 10% ao ano. Há um grande número de homens por aí que têm os sintomas de baixos níveis de testosterona. Como esse problema ganhou atenção dos médicos cerca de 10 a 15 anos atrás, houve um empurrãozinho para falar sobre andropausa , uma versão masculina da menopausa.

Comecei a usar o termo baixa T no consultório e durante palestras para descrever a condição que de outra forma era chamada de hipogonadismo , ou síndrome da deficiência de testosterona. Meus colegas achavam que T baixo era um termo simplista demais, mas funcionou para mim e para meus pacientes, e continuo a usá-lo. No entanto, fiquei surpreso ao ouvir um dia que minha taquigrafia verbal tinha sido cooptada pela indústria. Agora, a televisão e os anúncios impressos perguntam: “é T baixo?”

Os homens são como lagartos?

Os homens são como lagartos?

Pensamos na testosterona como o hormônio sexual masculino e, em grande medida, isso é verdade. Entretanto, a testosterona está envolvida em tantas funções biológicas para os homens que é difícil chegar a um sistema biológico que não seja afetado pela testosterona. O que é notável é que os pesquisadores estudam a testosterona em animais há muitas décadas, mas com os seres humanos é como se estivéssemos apenas começando a aprender algo novo.

Quando me formei em minha residência em 1988 e trabalhei como jovem médico assistente, fiquei curioso sobre a testosterona por causa da pesquisa que fiz na graduação. Durante o meu treinamento, eu aprendi que a testosterona era importante para o desejo sexual, mas não muito mais, e que um homem precisava quase não ter testosterona antes que seus baixos níveis de T causassem problemas sexuais. Houve um relutante reconhecimento de que talvez o tratamento com testosterona pudesse ajudar alguns homens com problemas de ereção, talvez 5% no máximo, mas esse número era tão pequeno que ninguém passava muito tempo procurando tratamentos.

No meu segundo ano na faculdade, comecei um tedioso  projeto, mapeando quais partes do cérebro de lagarto recebiam amostras radioativas de hormônios que haviam sido previamente injetados na corrente sanguínea.

Os lagartos com quem trabalhei eram o camaleão americano Anolis carolinensis . Quando um lagarto macho normal é colocado em uma gaiola com uma fêmea, os dois passam pelo que é chamado de comportamento sexual, muito parecido com uma dança. O macho estenderá a aba laranja-avermelhada da pele sob a mandíbula, chamada de barbela. Ele então faz o que chamamos de “flexão da gagueira”, balançando a cabeça para cima e para baixo rapidamente. Em resposta, a fêmea fará um empurrãozinho imponente e único, indicando que ela é receptiva. O macho se aproximará e repetirá o comportamento, estendendo sua barbela e executando sua flexão gagueira. Após algumas repetições, o macho irá agarrar a fêmea pela nuca e montá-la.

No entanto, quando os machos foram castrados, ou seja, tiveram seus testículos removidos, eles não fizeram nada disso. Eles se comportavam como se não pudessem se importar menos. Se os níveis de testosterona no sangue fossem restaurados nesses animais, os machos voltariam a realizar seu comportamento sexual habitual. A dança sexual era um efeito de testosterona.

A parte interessante do meu projeto de pesquisa foi ver o que aconteceria se eu implantasse hormônios diretamente nos centros sexuais do cérebro.

Eu não sabia bem o que esperar depois de ter feito minhas primeiras inserções de testosterona.

O experimento foi um home run. Os machos castrados comportavam-se sexualmente como os machos normais, se a testosterona fosse inserida na parte correta de seus cérebros. O que esta experiência provou foi que a testosterona é um hormônio cerebral, e suas ações no cérebro são suficientes para organizar todo o conjunto de respostas comportamentais.

Envolvidos no comportamento sexual masculino são atração, exibição comportamental e acasalamento. Passei quase três anos no laboratório e publiquei meus primeiros três trabalhos científicos com essa experiência e experimentos relacionados.

Uma vez que eu tive minha própria prática vendo pacientes que tinham vindo me ver por ereções fracas ou diminuição da libido, eu não pude deixar de me perguntar se poderia haver uma conexão de testosterona, dada a minha experiência de pesquisa com lagartos. Então comecei a fazer exames de sangue com testosterona em meus pacientes. Fiquei imediatamente surpreso com quantos desses homens tinham baixos níveis de testosterona.

A testosterona atua nos cérebros dos seres humanos, assim como nos lagartos machos, ratos e qualquer número de espécies, para criar o desejo sexual.

A testosterona controla a produção de óxido nítrico, o sinal químico no pênis que inicia as ereções. E também é necessário para a manutenção do músculo liso do pênis, responsável pelo controle do fluxo sanguíneo para dentro e para fora dos corpos cavernosos.

O grande medo

O grande medo

Nos últimos 20 anos, o maior impedimento para o uso da terapia com testosterona foi o medo de que aumentar os níveis de testosterona seja perigoso para o câncer de próstata. Tudo começou com uma publicação em 1941 do Dr. Charles Huggins, MD, e seu co-autor, Clarence Hodges, MD, no qual eles demonstraram pela primeira vez que os cânceres podem ser sensíveis à manipulação hormonal. Esses dois pesquisadores da Universidade de Chicago castraram homens com câncer de próstata metastático e mostraram que os níveis de uma substância química chamada fosfatase ácida foram reduzidos, indicando melhora no câncer. Esse foi o primeiro tratamento para o câncer de próstata avançado que demonstrou alguma eficácia. Em poucos anos, a castração tornou-se um tratamento padrão em todo o mundo, e Huggins, como investigador principal, tornou-se famoso,

Huggins e Hodges também relataram que “em todos os casos”, a injeção de testosterona nesses mesmos homens com câncer de próstata metastático causou o aumento dos níveis de fosfatase ácida. Eles concluíram que a testosterona causa “ativação” do câncer de próstata e uma “taxa aumentada de crescimento”. Desse ponto em diante, estudantes de medicina de todo o mundo aprenderam que altos níveis de testosterona causam câncer de próstata, baixos níveis de testosterona protegem a próstata de câncer, e fornecer testosterona a um homem com câncer de próstata é como “despejar gasolina em um incêndio” ou “alimentar um tumor faminto”.

Quando comecei a ver os benefícios da terapia com testosterona nos homens, minha maior preocupação era que o tratamento que eu estava oferecendo pudesse ser como um pacto com o diabo: se esses homens fossem restaurados à vitalidade juvenil e à sexualidade, era à custa do desenvolvimento do câncer de próstata. O que se seguiu para mim foi uma exploração de 20 anos na relação entre o T e o câncer de próstata, resultando na ampla rejeição, ainda que  não universal, das preocupações de longa data.

No início dos anos 90, comecei a fazer biópsias de próstata em homens com baixo T, embora tivessem níveis normais de PSA, o exame de sangue usado para diagnosticar o câncer de próstata, pois queria ter certeza de que esses homens não tivessem um câncer oculto prostático, que pode ficar fora de controle se eu as tratar com testosterona. Embora tenha sido ensinado que homens com baixo T estão em risco extremamente baixo para câncer de próstata, eu encontrei um número incrivelmente alto de cânceres nesses homens. Em 1996, meus colegas e eu publicamos esses resultados no Journal of American Medical Association , relatando que a baixa T parecia ser um risco tão grande para o câncer de próstata quanto um PSA elevado. Low T não era protetor em tudo.

O grande medo

Ainda por um tempo eu ainda me agarrei à crença de que altos níveis de testosterona devem ser arriscados. Em 2004, publiquei com meu colega Ernani Rhoden, do Brasil, um artigo para New England Journal of Medicine sobre os riscos da terapia T. Depois de revisar aproximadamente 200 artigos médicos, não conseguimos encontrar um único que mostrasse uma relação preocupante entre altos níveis de T e câncer de próstata. Isso foi além do estranho. Durante décadas foi universalmente aceito que a alta testosterona é perigosa para o câncer de próstata e a baixa T é protetora, mas parece não haver evidências que sustentem qualquer uma dessas crenças.

Para descobrir a fonte dessas crenças universalmente aceitas, fui até o porão da Biblioteca de Contagem da Harvard Medical School, que contém revistas médicas seculares. Os mais antigos são mantidos trancados ou sob o vidro, mas nos arquivos do porão há volumes dos anos de 1800, esperando para serem lidos por “arqueólogos” médicos.

Eu encontrei o volume que contém o artigo de Huggins e Hodges da edição de 1941 da Cancer Research. E, enquanto examinava o texto, tive um momento “Eureka!”, como um zumbido elétrico em todo o meu corpo. Embora Huggins e Hodges afirmassem que cada um de seus pacientes com câncer de próstata metastático que recebiam testosterona desenvolvesse um aumento ameaçador nas concentrações de fosfatase ácida, minha leitura atenta revelou que eles haviam administrado testosterona a apenas três homens. Destes, eles apenas forneceram resultados para dois. E um desses homens já havia sido tratado de outra maneira, o que tornava impossível determinar o efeito da testosterona sozinha. Nas últimas sete décadas, a crença de que a testosterona faz o câncer de próstata crescer como um incêndio selvagem foi baseada nos resultados de um exame de sangue de um único paciente!

Acontece que o câncer de próstata precisa de um pouco de testosterona para crescer de forma otimizada, mas só pode usar um pouco. Uma vez que a necessidade de testosterona tenha sido satisfeita pelo tumor, qualquer testosterona adicional é simplesmente excessiva. Uma boa analogia é uma planta de casa e água. A planta de casa (pense em câncer de próstata) definitivamente precisa de água (pense em testosterona), mas uma vez que tenha sido adequadamente regada, não importa quanta água adicional se dê, ela não crescerá tão alto quanto uma sequóia. Assim é com câncer de próstata e testosterona.

Com base nesses resultados, e apesar das advertências dos colegas há vários anos, comecei a oferecer terapia de testosterona a homens com câncer de próstata conhecido. Hoje, homens com câncer de próstata voam de todo o país para me ver, cada um esperando que eu o encontre como um candidato razoável para a terapia T para tratar seu DE. Muitos deles são.

Em maio de 2011, publiquei com meus colegas Larry Lipshultz, MD, e Mohit Khera, do Baylor Medical College, um relatório no Journal of Urology sobre 13 homens com câncer de próstata não tratado que receberam testosterona por uma média de dois e meio anos. Eles tiveram uma média de dois conjuntos de biópsias de próstata de acompanhamento. Nenhum dos homens mostrou qualquer progressão de seus cânceres, e em 54% das biópsias, não encontramos nenhum vestígio do câncer que havia ocorrido antes. Foi um pequeno estudo, por isso devemos ter cuidado para não exagerar as conclusões; entretanto, essa foi a primeira vez desde Huggins, em 1941, que alguém se preocupou em olhar diretamente para o que realmente acontece com um câncer de próstata localizado, quando um homem recebe tratamento com testosterona. A resposta parece ser: “Não muito”. Desde então, tratei muito mais desses homens, com resultados semelhantes e bons.

A testosterona afeta não apenas o desejo e o desempenho sexual dos homens, mas também o humor, o pensamento, os músculos, a gordura e a sensação de vitalidade e bem-estar. Quando os níveis de testosterona caem longe o suficiente, os homens ficam subitamente suados e podem até mesmo sentir os fluxos quentes, assim como as mulheres na menopausa. A produção de testosterona diminui com a idade, mas mesmo homens jovens podem ter níveis baixos. Eu já tratei adolescentes e homens em seus vinte e poucos anos com baixo T, mas a maioria dos homens que vejo com T baixo tem quarenta e poucos anos ou mais. Também é extremamente comum, com alguns estudos mostrando que até 40% dos homens com mais de 45 anos têm baixos níveis de testosterona.

O tratamento é bastante seguro, por isso é muito razoável para um homem com sintomas característicos – baixo desejo, ereções frágeis, cansaço crônico – pedir ao seu médico para verificar se o sangue está com um valor baixo T. Apenas esteja ciente de que muitos dos laboratórios categorizam um resultado de testosterona. como “baixo” apenas se for muito baixo, o que significa que, se um homem tiver sintomas e um nível T que esteja no limite inferior do normal, ainda pode valer a pena considerar uma tentativa de tratamento de três meses. Como meus colegas e eu publicamos, homens com sintomas e níveis de testosterona abaixo do normal respondem tão bem ao tratamento quanto homens com testosterona inquestionavelmente baixa.

Como os níveis de testosterona diminuem com a idade, alguns argumentam que isso significa que o declínio deve ser considerado uma parte normal do envelhecimento e, portanto, não deve ser tratado. É um argumento que ouvimos em outros lugares: por que precisamos medicalizar o envelhecimento normal? Minha resposta é simples. O envelhecimento normal cheira mal. O envelhecimento está associado à má visão, audição ruim, dentes ruins, articulações ruins, vasos sanguíneos ruins, corações ruins e câncer. Tratamos tudo isso para melhorar nossas vidas e, em alguns casos, nossa longevidade. Só porque uma condição se torna comum à medida que envelhecemos, não significa que devamos nos resignar a ela se o tratamento for útil e seguro.

Eu tive excepcionalmente boa visão até meus quarenta e poucos anos, quando descobri que tinha que segurar os livros mais e mais longe do meu rosto para lê-los devido ao declínio “normal” relacionado à idade na visão de perto chamado presbiopia. Agora eu uso uma artimanha artificial de metal e plástico na frente do meu rosto para poder ler. Estou de alguma forma desobedecendo às leis da natureza usando óculos? Eu acho que não. Da mesma forma, se um homem com baixo T quer fazer terapia com testosterona para se sentir melhor e mais sexual, não vejo razão para privá-lo de uma tentativa de tratamento, apenas porque muitos homens da sua idade estão passando pelo mesmo problema.

Aqui está uma medicação que pode fazer os homens se sentirem mais enérgicos, melhorar as ereções e o desejo sexual, aumentar a força e massa muscular, diminuir a gordura, fortalecer os ossos, melhorar o humor e fazer com que os homens sintam que suas mentes são mais afiadas. Pode alguma coisa ser tão boa assim? A resposta é simplesmente “Sim”. É claro que nem todos respondem à terapia T e, daqueles que o fazem, a resposta nem sempre é tão dramática.

A meu ver, o baixo T está sub-reconhecido, subdiagnosticado e subtratado. Na minha prática, tenho visto muitos homens com baixo T que foram desencorajados a tentar a terapia T ou disseram que nem sequer tinham a condição. Muitos desses homens reagiram maravilhosamente à terapia T e sentem que são mais saudáveis, mais felizes, além de serem melhores sexualmente. Agora que o medo do câncer de próstata decorrente da terapia T está enfraquecendo, não há uma boa razão para privar os homens de um tratamento que possa ajudá-los a recuperar seu mojo.

Abraham Morgentaler, MD, FACS, é um professor clínico associado de urologia na Harvard Medical School e fundador da Men’s Health Boston, uma prática médica para distúrbios sexuais e reprodutivos masculinos. Ele é autor de três livros anteriores e seu trabalho foi publicado no New England Journal of Medicine , no The New Yorker e no The Wall Street Journal .

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