PSA " Seu papel na avaliação da próstata"

PSA " Seu papel na avaliação da próstata"

Avanços para salvar vidas em testes de câncer de próstata

Janeiro de 2008

Por Aaron Katz, MD, e Samuil Rafailov

Avanços para salvar vidas em testes de câncer de próstata

O câncer de próstata é uma das ameaças mais insidiosas que os homens idosos enfrentam atualmente. Esta doença devastadora é agora a segunda principal causa de morte por câncer entre homens americanos após o câncer de pulmão.

Talvez o maior avanço na detecção e gestão do câncer de próstata foi a aprovação do teste de sangue antígeno prostático específico (PSA) em 1994. O uso generalizado do teste de PSA levou a um declínio notável nas mortes por câncer de próstata, mas a doença ainda permanece prevalente hoje.

Este artigo revela novos avanços recentes nos testes de PSA, o que poderia sinalizar mais um declínio na incidência do câncer de próstata, já que mais homens serão encorajados a buscar exames mais cedo na vida, quando os resultados do tratamento da doença forem mais prováveis ​​de serem bem sucedidos.

Sobre o câncer de próstata

Segundo o Instituto Nacional do Câncer, cerca de 220.000 novos casos de câncer de próstata serão diagnosticados neste ano. Durante a sua vida, um homem tem uma chance em seis de desenvolver câncer de próstata e cerca de uma em cada 10 chances de ser diagnosticado com a doença. 1 Isso significa que mais homens são afetados pelo câncer de próstata do que estão sendo diagnosticados. Estas estatísticas mostram que o câncer de próstata é extremamente comum e generalizado. Nos homens, é o tipo mais comum de câncer, excluindo o câncer de pele, e a segunda principal causa de morte relacionada ao câncer nos Estados Unidos.

Alguns homens estão em maior risco de câncer de próstata do que outros. Estudos mostram que aproximadamente 86% dos casos são diagnosticados em homens com idades entre 55 e 84 anos, sinalizando que o avanço da idade é um importante fator de risco para a doença. 2 Outros fatores de risco incluem história familiar de câncer de próstata, obesidade e descendência afro-americana. De fato, os homens afro-americanos têm pelo menos duas vezes mais chances de morrer da doença do que os homens de outros grupos raciais e étnicos. 3

Pesquisa crescente também mostra uma correlação entre dieta e a ocorrência de câncer de próstata. Homens que comem muita carne vermelha ou produtos lácteos com alto teor de gordura, que também tendem a ingerir menos frutas e vegetais, parecem ter um risco maior de desenvolver câncer de próstata.

ANOS DE IDADE)
PSA “CUTOFF”
  • 40 a 49
  • 50-59
  • 60-69
  • 70-79
  • até 2,5 ng / mL
  • até 3,5 ng / mL
  • até 4,5 ng / mL
  • até 6,5 ng / mL

PSA e detecção precoce

Os fatos sobre o câncer de próstata estão longe de confortar, mas é importante lembrar que o câncer de próstata é quase 100% sobrevivível se detectado precocemente. Depois de receber a aprovação da Food and Drug Administration em 1994, o exame de sangue de antígeno específico da próstata (PSA), usado em complemento ao exame de toque retal, se tornou o principal método usado para diagnosticar o câncer de próstata nos Estados Unidos.

Embora ainda haja muita controvérsia sobre este teste, quem deve ser examinado e quando, atualmente, é a melhor ferramenta de rastreamento que temos para o câncer de próstata, e tem impactado claramente a detecção e o manejo dessa doença. Não há dúvida de que o uso disseminado desse teste levou ao tremendo aumento no número de casos detectados.

PSA e detecção precoce

Felizmente, também vimos uma redução geral da doença devido ao rastreamento do PSA, ou seja, os homens que são diagnosticados com testes de sangue de PSA de rotina são muito mais propensos a ter doença em estágio inicial do que os homens que foram diagnosticados anos antes do teste de PSA. estava amplamente disponível.

Antes da era do PSA, os homens eram diagnosticados com câncer de próstata quando apresentavam sintomas de doença metastática, como dor óssea, anemia, perda de peso ou sintomas urinários obstrutivos. Hoje, a maioria dos pacientes não apresenta sintomas, e o motivo da biópsia da próstata é o próprio teste de PSA, que leva à detecção do câncer de próstata em seus estágios iniciais. Recentemente, essa migração descendente traduziu-se em uma redução nas taxas de mortalidade da doença, e o Instituto Nacional do Câncer observou uma redução de 7-10% das mortes relacionadas ao câncer de próstata em 2006.

O que é PSA?

O antígeno específico da próstata é uma proteína produzida pelas células da próstata, incluindo tanto as células cancerígenas quanto as células benignas (não-cancerosas). É produzido como um componente do fluido ejaculatório e serve à função de liquefazer o sêmen e permitir que os espermatozóides possam nadar livremente. 4 Como muito pouco PSA escapa para a corrente sanguínea de uma próstata saudável, um nível elevado de PSA no sangue indica uma condição anormal da próstata, que pode ser benigna ou maligna.

O que é PSA?

Os resultados de um teste de PSA são usados ​​para detectar problemas potenciais na próstata, bem como para acompanhar o progresso da terapia do câncer de próstata. O exame de sangue PSA é normalmente associado a um exame retal digital, um procedimento durante o qual o médico insere um dedo enluvado e lubrificado no reto do paciente para sentir nódulos e outras anormalidades da próstata. Realizados em conjunto, esses testes aumentam consideravelmente as chances de detectar câncer de próstata em seus estágios iniciais em homens que não apresentam nenhum sintoma da doença.

Quem deve ser testado?

De acordo com a American Cancer Society (ACS), homens com 50 anos ou mais devem fazer o exame de sangue PSA e o exame de toque retal realizado uma vez por ano. A ACS também sugere que os homens que se enquadram nos grupos de maior risco (como afro-americanos ou homens com histórico familiar da doença) devem iniciar o processo de rastreamento aos 40 ou 45 anos de idade. 5 É aconselhável que os homens um teste de PSA deve abster-se de atividade sexual por pelo menos 48 horas antes do teste e que a coleta de sangue do PSA seja realizada antes do exame digital, a fim de evitar valores mais altos de PSA e preocupações desnecessárias.

Como o PSA é relatado

O nível de PSA no sangue é medido em nanogramas por mililitro (ng / mL). Até recentemente, os médicos geralmente usavam o nível de PSA de 4,0 ng / mL como o “corte” para a triagem – qualquer coisa acima levantaria preocupação. No entanto, depois que pesquisas recentes mostraram câncer em homens com níveis de PSA abaixo do nível de corte de 4,0 ng / mL, muitos médicos adotaram as seguintes faixas de referência específicas para a idade para rastreamento: 6

Outros notaram que não há nível oficial de PSA “normal” ou “anormal”. Quanto mais alto o nível de PSA de um homem, maior a probabilidade de o câncer estar presente.7 Em geral, as seguintes diretrizes se aplicam aos níveis de PSA:

  • 0 a 2,5 ng / mL: baixo
  • 2,6 a 10,0 ng / mL: ligeiramente a moderadamente elevado
  • 10,0 a 19,9 ng / mL: moderadamente elevado
  • 20,0 ng / mL ou mais: significativamente elevado.

Como vários fatores (como a atividade sexual) podem fazer com que os níveis de PSA flutuem, um teste anormal de PSA não indica necessariamente um problema. Também deve ser notado que os intervalos normais de PSA podem variar um pouco entre os diferentes laboratórios.

E se o PSA for Elevado?

Se o PSA estiver fora do intervalo para um paciente, meus colegas e eu sugeriríamos repetir o exame em algumas semanas, bem como um exame de urina para garantir que não haja infecção. Se o próximo teste permanecer elevado, um urologista poderá realizar um ultrassom da próstata para determinar o volume da glândula. Glândulas maiores (isto é, acima de 40 g) podem produzir mais PSA do que glândulas menores.

E se o PSA for Elevado?

O volume da glândula também determina a densidade de PSA, que compara a quantidade de PSA no sangue com o tamanho da próstata medida por ultra-som. Em estudos da Columbia University, meus colegas e eu descobrimos que quanto menor a densidade de PSA (menos de 0,15 ng / mL / cm3), menor a chance de câncer. 7Então, se dois homens têm um PSA de 7 ng / mL, e um homem tem um volume de glândula de 80 g, e o outro tem um volume de 20 g, o homem com a glândula menor tem uma densidade muito maior e, portanto uma chance muito maior de ter câncer. O homem com a glândula maior tem uma elevação do PSA do tecido benigno e pode ser poupado de uma biópsia.

Curiosamente, vários estudos mostraram que um PSA baixo nem sempre significa que não há câncer; Por outro lado, um alto PSA nem sempre significa que há câncer. 8,9 Na maioria dos casos, um aumento do PSA pode ocorrer devido a condições como aumento da próstata (conhecida como hiperplasia benigna da próstata [HBP]), prostatite (inflamação da próstata), infecções do trato urinário e ejaculação.

Um estudo descobriu que a HBP elevou os níveis médios de PSA em homens com menos de 60 anos que não sofriam de câncer de próstata de 0,78 ng / mL para 0,97 ng / mL. Em homens com mais de 60 anos, a HBP aumentou os níveis de PSA de 1,23 ng / mL para 1,75 ng / mL.10 Devido a essa tendência, a HBP, uma doença que comumente afeta homens mais velhos, limita o uso clínico do exame de sangue PSA, como pode aumentar o PSA não especificamente. 8

PSA livre e total

Assim como há mais de um tipo de lipídio no sangue, também existem várias formas de PSA. Pesquisadores descobriram que o PSA ocorre em duas formas principais no sangue: PSA livre e PSA ligado a proteína. A adição do PSA livre ao PSA ligado dá o PSA total – o nível de PSA medido pelo exame de sangue de PSA comum.

PSA livre e total

Uma maneira de determinar se um aumento do nível de PSA é devido ao câncer de próstata é avaliar a taxa de PSA livre: que é oferecida agora por vários laboratórios. Os pesquisadores mostraram que os homens que têm uma porcentagem maior de PSA livre são menos propensos a ter câncer de próstata, em comparação com os homens que têm uma menor porcentagem de PSA livre. Muitos médicos recomendam biópsias para homens cujo PSA livre é de 10% ou menos, e aconselham que os homens considerem uma biópsia se ela estiver entre 10% e 25%. O uso desses pontos de corte ajuda a detectar a maioria dos cânceres, enquanto ajuda alguns homens a evitar biópsias de próstata desnecessárias, embora deva ser notado que nem todos os médicos concordam que 25% é o melhor ponto de corte para decidir sobre uma biópsia. 6,11

PSA Velocity

Outro aspecto no monitoramento dos níveis de PSA é a velocidade do PSA. Isso se refere à rapidez com que os níveis de PSA aumentam com o tempo. Mesmo quando o valor do PSA total não excede o intervalo normal, uma velocidade alta de PSA sugere que o câncer pode estar presente e uma biópsia deve ser considerada. Segundo a American Cancer Society, em homens cujo valor inicial de PSA é menor que 4 ng / mL, uma velocidade de PSA de 0,35 ng / mL por ano ou maior pode ser motivo de preocupação (por exemplo, se os valores foram de 2,0 a 2,4 a 2,8 ng / mL ao longo de dois anos). Para homens cujo valor de PSA é entre 4 e 10 ng / mL, uma biópsia deve ser mais fortemente considerada se a velocidade do PSA subir mais rápido que 0,75 ng / mL por ano (por exemplo, se os valores forem de 4,0 a 4,8 a 5,6 ng / mL ao longo de dois anos). 12

A maioria dos médicos acredita que os níveis de PSA devem ser medidos em pelo menos três ocasiões durante um período de pelo menos 18 meses, a fim de obter uma velocidade precisa do PSA. No entanto, um estudo publicado na edição de abril de 2006 do Journal of National Cancer Institute afirma que a velocidade do PSA pode não ser clinicamente útil. Empregando sofisticada análise matemática, os pesquisadores neste estudo mostraram que o nível de PSA em si é um forte preditor de câncer de próstata do que a velocidade do PSA. 13

OBTENDO INFORMAÇÕES AVANÇADAS DO TESTE PSA
Vários métodos podem aprimorar as informações fornecidas pelo teste de PSA. Esses incluem:

Velocidade do PSA: velocidade do PSA é a mudança nos níveis de PSA ao longo do tempo.

PSA ajustado à idade : A idade é um fator importante no aumento dos níveis de PSA.

Densidade de PSA: A densidade de PSA considera a relação do nível de PSA com o tamanho da próstata.

Livre versus proteína ligada PSA: PSA circula no sangue em duas formas: livre ou ligado a uma molécula de proteína. O teste de PSA livre é mais usado para homens que têm valores de PSA mais altos.

Alteração do nível de corte do PSA: Alguns pesquisadores sugeriram a redução dos níveis de corte que determinam se a medição do PSA é normal ou elevada.

Usando PSA para monitorar terapias de câncer de próstata

Talvez um dos melhores usos para o PSA seja monitorar o sucesso das terapias do câncer de próstata. Um aumento do nível de PSA após uma terapia contra o câncer, como radiação ou cirurgia radical, é geralmente indicativo de um câncer recorrente. A recaída bioquímica pode ocorrer em pacientes antes da recidiva clínica do câncer, o que serve como motivo para o acompanhamento pós-operatório e o monitoramento do PSA. A maioria das instituições acadêmicas usa um valor de PSA superior a 0,2 ng / mL para definir a recaída após a prostatectomia, embora haja algum debate sobre a definição exata.

Medições de PSA após radiação são menos previsíveis. Geralmente, leva entre 12 e 42 meses para atingir um nadir – ou seja, a menor medida de PSA – após a radioterapia e o valor do nadir em pacientes curados pode variar devido a glândulas prostáticas não-cancerosas residuais. A maioria dos homens que obtém uma resposta duradoura do PSA atinge valores nadir de PSA inferiores a 0,5 ng / mL.

A Sociedade Americana de Radiologia Terapêutica e Oncologia (ASTRO) publicou diretrizes do painel de consenso para testar os níveis de PSA após a terapia de radiação. Essas diretrizes definem a falha bioquímica como três aumentos consecutivos no PSA após a radioterapia, com a data do fracasso sendo o ponto médio entre o nadir do PSA e o primeiro aumento do PSA. Embora algumas modificações tenham sido sugeridas, essas diretrizes padronizaram o relato de recaída. 14 Nem todos os PSA aumentam após a radiação ser causada por câncer e, portanto, se o paciente tiver três aumentos consecutivos de PSA, uma biópsia de próstata é rotineiramente recomendada para determinar se o aumento é devido ao câncer.

Terapia Hormonal e PSA

Algumas evidências sugerem que a testosterona pode atuar como um promotor ou co-indutor do câncer de próstata existente. 15 Um teste de PSA pode, portanto, ser usado para monitorar o sucesso do tratamento hormonal no bloqueio da produção de testosterona, a fim de limitar o crescimento de células de câncer de próstata.

Normalmente, a testosterona é produzida em resposta a uma cascata de sinais que começam no cérebro. O hipotálamo produz o hormônio liberador do hormônio luteinizante (LHRH), que viaja até a hipófise anterior e estimula a produção do hormônio luteinizante (LH). Este hormônio, em seguida, viaja para os testículos, onde estimula a produção de testosterona.

Os médicos, portanto, usam análogos da terapia hormonal no tratamento dos cânceres de próstata existentes para reduzir ou interromper a produção de testosterona. Isso envolve injeções regulares de LHRH, que fazem com que o corpo pense que há muita LHRH no sistema e se dessensibiliza ao hormônio. Essa resposta de feedback negativo faz com que a hipófise anterior pare de secretar LH, o que, por sua vez, interrompe a produção de testosterona. 6

Há estudos epidemiológicos, no entanto, que indicam que homens com níveis mais altos de testosterona não sofrem um risco aumentado de câncer de próstata, 16 mas é o metabólito da testosterona, a diidrotestosterona (DHT), que aumenta o risco de câncer de próstata.

Como o metabólito de testosterona diidrotestosterona (DHT) é dez vezes mais potente que a testosterona, 17é mais provável que esteja associado ao câncer de próstata do que à testosterona. A dihidrotestosterona é produzida a partir da testosterona através da ação da enzima 5-alfa redutase. Assim, foi proposto que a combinação de um inibidor da 5-alfa-redutase (como a dutasterida [Avodart®] ou a finasterida [Proscar®]) com um fármaco análogo ao LHRH como o Lupron® pode baixar ainda mais os níveis de DHT no câncer de próstata. 18

A terapia hormonal funciona razoavelmente bem em cânceres dependentes de hormônios e, como é de se esperar, esse método é ineficaz para células cancerígenas insensíveis a hormônios, que não dependem da testosterona para o crescimento. Nos cânceres dependentes de hormônios, o PSA diminui e geralmente permanece em níveis baixos por uma média de dois a três anos.

Para os homens em terapia hormonal, os níveis de PSA e testosterona são muito úteis para monitorar.

O valor ideal de PSA para homens em terapia hormonal é <0,1 ng / mL, o que indica que o câncer não é biologicamente ativo. É importante que os pacientes e médicos entendam que um PSA zero na terapia hormonal não significa necessariamente que o paciente esteja “livre do câncer”. Os hormônios podem bloquear a capacidade das células cancerosas de produzir PSA, mas o paciente ainda pode ter

Câncer. De fato, muitas células cancerosas agressivas podem produzir menos PSA, ou nenhum PSA, e, portanto, outras ferramentas de diagnóstico, como a cintilografia óssea e a tomografia computadorizada da pelve, devem ser usadas para monitorar o câncer.

A quantidade de tempo que o PSA permanece baixo em terapia hormonal é desconhecida e varia com base na extensão do câncer e na natureza biológica das células dentro do tumor. Se o PSA começar a aumentar com a terapia hormonal, isso sinaliza o desenvolvimento de câncer de próstata hormônio-refratário, ou seja, que o câncer desenvolveu insensibilidade a andrógenos. Estes pacientes devem procurar o conselho de um médico oncologista sobre o papel de outros anti-andrógenos e quimioterapia.

Esperança para o futuro

Não há dúvida de que o teste de PSA pode ajudar a detectar muitos cânceres de próstata precocemente, mas há limites para os métodos de triagem atuais. Nem o teste de PSA nem o exame de toque retal são 100% precisos. Resultados de testes incertos ou falsos podem causar confusão e ansiedade. Alguns homens podem fazer uma biópsia da próstata quando o câncer não está presente, enquanto outros podem ter uma falsa sensação de segurança dos resultados normais do teste, quando o câncer está realmente presente. Apesar dessas limitações, o teste de PSA é atualmente a melhor ferramenta disponível para detectar e monitorar o câncer de próstata.

O Dr. Katz é professor associado de urologia e diretor do Centro de Urologia Holística do Centro Médico da Universidade de Columbia, em Nova York. Ele é o autor do Guia de Saúde da Próstata do Dr. Katz: Das Terapias Convencionais às Terapias Holísticas (Freedom Press, 2005).

Referências
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