Semiologia Básica 5 - Abdominal

Semiologia Básica 5 - Abdominal

5 – Abdominal

O exame do abdômen possibilita que sejam retiradas informações referentes às estruturas abdominais, utilizando todas as etapas de exame do paciente, tal como inspeção, percussão, palpação e ausculta. Todavia, cabe a ressalva de que, nesse exame, é preferível que a ausculta se realize antes da palpação e da percussão, podendo essas etapas, caso realizadas previamente, atrapalhar a ausculta.
5.1 – Divisões

A fim de facilitar o processo de examinar o abdômen e de permitir localização mais específica de suas regiões, ele pode ser dividido em quatros quadrantes, formados por duas linhas que atravessam a cicatriz umbilical longitudinalmente e transversalmente, gerando assim quatro setores com dois andares, sendo eles denominados de andar superior (quadrante superior direito e quadrante superior esquerdo) e de andar inferior (quadrante inferior esquerdo e quadrante inferior direito). Todavia, além dessa divisão, há outra que utiliza como referência dois planos que atravessam os pontos medioclaviculares (ponto médio da clavícula – linhas hemiclaviculares) de cada lado e dois planos transversos, sendo que um deles é denominado plano subcostal (uma linha horizantal abaixo da 10º costela) e o outro de plano intertubercular (uma linha que liga os tubérculos ilíacos – o topo do osso da bacia). Isso permite a divisão em três andares com três regiões cada, sendo elas: abdômen superior (hipocôndrio direito, epigástrio e hipocôndrio esquerdo), abdômen médio (flanco direito, mesogástrio e flanco esquerdo) e abdômen inferior (fossa ilíaca esquerda, hipogástrio, fossa ilíaca direita).
Essa divisão é importante para localizar a anormalidade e correlaciona-la com o possível órgão acometido. Por exemplo: região epigástrica (estômago), hipocôndrio direito (fígado ou vesícula biliar), hipocôndrio esquerdo (baço), flanco direito (cólon ascendente), região umbilical ou mesogástrio (cólon transverso), fossa ilíaca direita (ceco e apêndice), fossa ilíaca esquerda (sigmoide) e no hipogástrio (bexiga ou útero). Para executar o exame, o paciente deve ser posicionado deitado em decúbito dorsal (deitado de “barriga para cima”), enquanto que o médico deve ser posicionado preferencialmente do lado direito do paciente, embora seja aceitável que ele mude a sua posição para inspecionar outras estruturas do abdômen.

5.2 – Inspeção

Nessa etapa, deseja-se averiguar observar o paciente, buscando na região abdominal: lesões, distribuição anormal de pêlos, estrias, circulação colateral venosa (veias ao redor da cicatriz umbilical), cicatrizes, dentre outras características que podem ser visualizadas no abdômen. O formato do abdômen também deve ser observado na inspeção, podendo ser:
 Plano: formato normal do abdômen.  Globoso: abdômen aumentado de maneira uniforme com predomínio na região anterior.  Batráquio: abdômen aumentado com predomínio transversal (parece barriga de sapo). Ocorre nos pacientes que tem ascite (presença de líquido na cavidade abdominal).  Avental: parede abdominal cai sobre as pernas do paciente, comum em obesos.  Pendular: quando apenas a porção inferior do abdome protrui com o aumento do volume abdominal.  Escavado: aspecto visto nas pessoas muito emagrecidas.

5.3 – Ausculta

Na ausculta, deseja-se avaliar a motilidade intestinal principalmente e identificar sopros vasculares na aorta. Os sons intestinais normais são denominados de ruídos hidroaéreos e são caracterizados por estalidos e gorgolejos (sons de água) e, para a sua averiguação, deve ser feita a ausculta em ambos os hemiabdomes (se quiser, ausculte nos quatro quadrantes) por 1 minuto em cada região. Os sons intestinais podem ser alterados quando há mudanças na motilidade intestinal como em diarreias, obstruções, dentre outros. Os sopros abdominais podem ser pesquisados seguindo-se a trajetória da aorta, lembrando-se que ela gera transversalmente as duas renais na altura do umbigo e se bifurca um centímetro abaixo da cicatriz umbilical, gerando as ilíacas externas. Esses sopros são similares aos cardíacos e predominam na sístole.

5.4 – Percussão

No abdômen, devido à grande predominância de alças de intestino, o som timpânico é predominante, exceto na região do hipocôndrio direito, onde o som é maciço devido ao fígado. Todo o abdome deve ser percutido com no máximo 2 grupos de golpes por ponto a ser examinado. Essa manobra nos permite inferir se há massas, líquido ascítico (cujo som será mais maciço) ou se há mais ar do que o esperado (hipertimpânico). A percussão também auxilia na definição dos limites do fígado e do baço, ao se verificar a extensão da região na qual há predomínio do som maciço no hipocôndrio/flanco direito, sendo o tamanho do fígado normalmente entre 6 e 12 cm (em média, começa a partir do 5º espaço intercostal direito e termina no rebordo costal). O baço, devido à sua localização (na porção posterior do abdome, protegido pelo gradeado costal), normalmente não é percutível. Quando ele aumenta de tamanho (crescendo da esquerda para a direita e de cima para baixo), porém, ele se torna percutível e ocupa uma região designada espaço de Traube, área de formato semilunar, abaixo do diafragma, entre o lobo esquerdo do fígado e a linha axilar anterior esquerda e acima do rebordo costal esquerdo. Esse espaço é normalmente livre, ou seja, seu som é timpânico, e o achado de submacicez/macicez à percussão deste espaço é indicativo de esplenomegalia (aumento das dimensões do baço). Há outras manobras usadas em casos específicos como o Sinal de Giordano (utilizado em caso de cálculos ou infecções renais), pesquisa de macicez móvel e do semicírculo de Skoda, sinal de Piparote (usados em caso de suspeita de ascite). Contudo, essas manobras não serão ensinadas agora, pois são pouco utilizadas no projeto (mas, caso fique curioso, pergunte à qualquer veterano do EMA que ele irá te ensinar com o maior prazer).

5.5 – Palpação

A palpação tem como objetivos determinar se há alguma resistência na parede abdominal, determinar as condições físicas das vísceras abdominais e explorar a sensibilidade dolorosa do abdômen. Ela geralmente é dividida em duas: superficial ou profunda Na superficial há pouca pressão exercida e é realizado empurrando suavemente, com uma mão apenas, a parede abdominal em movimentos circulares ou digitiformes ao longo de todos os quadrantes. Nessa palpação pode haver uma forma de “defesa muscular”, uma rigidez da parede associada ao reflexo visceromotor, indicando que pode haver uma peritonite (inflamação da membrana que recobre os intestinos e a face interna do abdome), sendo esse reflexo uma forma de proteção contra a ação de agentes externos sobre áreas inflamadas do peritônio (a palpação normal deve ser flácida e oferecer pouca resistência). Já a profunda, é muito similar à primeira, mas deve ser realizada com as duas mãos sobrepostas e com uma maior pressão sobre a parede do abdome. Nas duas formas de palpação devemos procurar por cistos, massas ou abaulamentos (que podem ser hérnias, tumores, entre outras coisas). O fígado é um dos órgãos mais importantes no processo de palpação, sendo que ele pode ser palpado com as mãos em garra (com um formato similar ao de um gancho) no rebordo costal direito associado a um movimento respiratório. A técnica de palpação do fígado consiste em pedir ao paciente inspirar profundamente e depois expirar e durante a expiração, deve-se posicionar os dedos da mão abaixo do rebordo costal direito. Depois do fim da expiração, mantendo os dedos nessa posição, pede-se para o paciente repetir o movimento, podendo ser sentida a ponta do fígado contra os dedos.
O fígado habitualmente não ultrapassa 2 cm do rebordo costal direito. Quando ultrapassa 2 cm, pode haver uma hepatomegalia (tamanho aumentado do fígado) ou uma ptose hepática (na qual o fígado não se encontra aumentado, mas está deslocado para baixo, por exemplo, devido a um enfisema pulmonar, o qual aumenta a área do pulmão e o desloca para baixo). A diferença entre um fígado aumentado e um em ptose pode ser determinada pela hepatimetria realizada na percussão. A palpação do fígado também é útil para verificar a sua textura, que costuma ser lisa, mas pode ser arredondada em fígados congestos, ser granulosa no caso da cirrose ou apresentar algumas massas no caso de neoplasias.

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