Semiologia Básica 1 – Exame Clínico Geral

Semiologia Básica 1 – Exame Clínico Geral

1 – Exame Clínico Geral

O exame físico geral é a primeira etapa do exame clínico e além de complementar a anamnese (entrevista clínica), fornece uma visão do paciente como um todo, não segmentada. É dividido em duas partes: qualitativo e quantitativo.

1.1 – Exame clínico geral qualitativo

Nessa etapa iremos avaliar um aspecto mais subjetivo do paciente. Geralmente graduamos as qualidades em graus, medidos de uma a quatro cruzes (Como por exemplo: “desidratado +/4+”. Isso significa que do máximo que uma pessoa pode ficar desidratada, 4 cruzes, o paciente se encontra com uma cruz)

A. Avaliação do estado geral: Avaliação subjetiva do que aparenta o paciente, em sua totalidade: nível de consciência, fácies, fala, confusão mental, mobilidade, entre outros. O paciente pode estar em bom estado geral (BEG), regular estado geral (REG) ou mau estado geral (MEG).

B. Avaliação do grau de palidez: Observar mucosa palpebral da conjuntiva, mucosa oral, leito ungueal e palma das mãos. O paciente pode estar corado (mais avermelhado) ou descorado. Caso se encontre descorado, classificar o grau (em cruzes).

C. Avaliação do grau de hidratação: Observar umidificação da mucosa oral, globo ocular e turgor da pele. O paciente pode estar hidratado ou desidratado. Caso se encontre desidratado, classificar o grau (em cruzes).

D. Avaliação da presença de icterícia: Observar coloração da palma da mão, esclera e freio da língua. A icterícia se caracteriza por um tom amarelado nessas regiões. O excesso de betacaroteno pode se assemelhar à icterícia. Para diferenciar as duas condições, observe se o tom amarelado/alaranjado está presente apenas na pele (caroteno) ou também na esclera e freio lingual (icterícia). A esclera de pacientes idosos e negros pode ter um tom amarronzado, devido a uma hiperpigmentação normal observada neles. Esse tom é mais importante na porção da esclera que fica exposta à luz. Para facilitar a percepção da presença de icterícia, nestes pacientes, portanto, deve-se observar a porção da esclera que não fica exposta normalmente à luz (de baixo da pálpebra). O paciente pode estar ictérico ou anictérico. Caso se encontre ictérico, classificar o grau (em cruzes).

E. Avaliação da presença de cianose: Observar uma coloração mais azulada no lábio, leito ungueal, e outras extremidades (cianose) que é indicativa de redução da oxigenação do sangue ou de redução da perfusão sanguínea. Então cuidado! O paciente pode estar com a coloração mais azulada por um hipoperfusão sanguínea em razão de frio (cianose periférica causada pela vasoconstrição periférica induzida pelo frio), neste caso, tente esquentar a mão do paciente e observar se melhora. O paciente pode estar cianótico ou acianótico.

F. Avaliação do padrão respiratório: Observar se há dificuldades para respirar ou se está usando força excessiva (uso de musculatura acessória) para inspirar. O paciente pode estar eupneico ou dispneico (com dificuldades de respirar). Observar a frequência respiratória (o paciente pode estar bradpneico – “poucas inspirações”, ou taquipneico – “muitas inspirações”). Exemplo: um paciente com esforço para respirar e com frequência respiratória aumentada encontra-se taquidispneico.

1.2 – Exame clínico geral quantitativo

Nessa etapa iremos avaliar aspectos mensuráveis do paciente. Como medidas de pressão arterial, peso, altura, IMC, circunferência abdominal, frequência cardíaca, pulsação e frequência respiratória.

A. Pressão arterial (PA) A aferição da PA requer preparação do paciente e escolha do material adequado. Antes de aferir a PA, deve-se perguntar ao paciente se:

 Fumou ou bebeu café ou outros estimulantes há menos de 30 minutos;  Está sentindo dor;  Está com a bexiga cheia;  Está em repouso há menos de 3 minutos

Se a resposta para todas as perguntas for “não”, podemos prosseguir com o procedimento. O braço que terá a PA aferida deve estar apoiado sobre um suporte, na altura do coração. O paciente pode estar em pé, sentado ou deitado (para o diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica, utilizamos os resultados quando o paciente está sentado). Esse braço não pode ter manga de roupa e não pode estar edemaciado ou ter fístula arteriovenosa. Podemos, então, colocar o manguito. Para isso, devemos escolher aquele cuja câmara tenha uma largura de cerca de 40% da circunferência do braço e um comprimento de cerca de 80% da circunferência do braço (na prática, a maioria dos pacientes se encaixa na faixa normal, se ele for obeso, faça as medições e peça o manguito de obeso, se ele for muito magro, solicite o manguito infantil). Após palpar o pulso da artéria braquial (fica logo abaixo do bíceps), para verificar se há pulso viável, o manguito correto deve ser posicionado obedecendo a sinalização da “artéria braquial”. Uma vez preparado o paciente, a aferição da PA (que é medida em mmHg) segue o seguinte protocolo:

1) Com uma das mãos, palpe a artéria radial (fica do lado do osso rádio, próximo a mão) e, com a outra, insufle o manguito. A pressão sistólica estimada será aquela em que você deixar de sentir o pulso radial. 2) Coloque o estetoscópio sobre o local onde você palpou o pulso da artéria braquial e insufle o manguito cerca de 30 mmHg acima do valor estimado de pressão sistólica. 3) Esvazie o manguito à razão de 2 a 3 mmHg/seg e atente-se aos sons de Korotkoff (uma espécie de “TUM” que surge durante a sístole)

Os sons de Korotkoff possuem várias fases, mas o importante para vocês é saber que: 

Fase I (aparecimento do som, o primeiro “TUM”): momento em que a pressão no manguito se iguala à maior pressão na artéria braquial, que corresponde à pressão sistólica.  Fase V (desaparecimento dos sons): a pressão no manguito se iguala à menor pressão na artéria, que corresponde à pressão diastólica.

B. Frequência cardíaca (FC) e pulso (P): Nem sempre as medidas serão equivalentes. Para aferição da FC, pode-se auscultar o coração e contar os batimentos cardíacos em 1 minuto. Para aferição do pulso, normalmente se palpa a artéria radial com o 2° e 3° dedos, contando os batimentos em 1 minuto. É importante também comparar a frequência cardíaca e o pulso. Na palpação do pulso, dentre outras coisas, o mais importante, calouro, é verificar o ritmo (em alguns dos nossos pacientes é possível ver alterações). A unidade de medida utilizada é: batimentos por minuto (bpm).

C. Frequência respiratória (FR): Contar a quantidade de inspirações em 1 minuto, observando movimentos da caixa torácica ou parede abdominal. Não se deve contar ao paciente que sua frequência respiratória está sendo verificada, pois inconscientemente mudamos nosso padrão respiratório. É importante verificar também o ritmo da respiração, que pode conter pausas, períodos de inspiração/expiração profunda ou ser arrítmica; uso de musculatura acessória, tiragem (retração dos espaços intercostais, da fossa supraclavicular ou da região epigástrica), que evidenciam dificuldade para respirar. Observar se não há tempo expiratório prolongado (o normal é o tempo da inspiração ser maior do que o da expiração, o que pode se inverter em situação de broncoespasmo – “crise de asma”). A unidade de medida utilizada é: incursões respiratórias por minuto (irpm).

Altura e peso Para aferição da altura, o paciente deve estar com os pés descalços, em postura ereta e olhar no horizonte. O peso preferencialmente deve ser aferido em balança analítica, pois pode ser calibrada conforme o ambiente em que está situada. Além de doenças do desenvolvimento, o peso e a altura são importantes para determinar o IMC (Índice de Massa Corpórea):

IMC = peso/altura² (kg/m²)

Conforme o IMC, categoriza-se o paciente em magreza, eutrofia, sobrepeso e graus de obesidade. É importante notar a proporção massa muscular/massa de gordura, pois pode levar a interpretações errôneas acerca do IMC.

 Circunferência abdominal (CA)
Existe mais de um tipo de circunferência que pode ser medida: abdominal, de cintura e de quadril. A circunferência abdominal é medida logo acima da crista ilíaca, na altura da cicatriz umbilical. A circunferência de quadril é medida na linha do trocânter maior do fêmur; já a circunferência de cintura, no ponto médio entre a crista ilíaca e a última costela, ao nível das espinhas ilíacas ântero superiores. Com essas duas últimas medidas, pode-se calcular a relação cintura-quadril. A gordura visceral (presente entre as vísceras) está relacionada à resistência à insulina e hipertrigliceridemia. Dentre as 3 circunferências apresentadas, aquela que possui maior correlação com a obesidade visceral é a circunferência da cintura abdominal. Na medição das circunferências, é importante notar também a disposição do tecido adiposo, pois algumas doenças podem levar a uma depleção muito grande (como a caquexia no câncer) e outras podem levar a acúmulos em locais determinados (como a adiposidade central, na Síndrome de Cushing).

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