Doença celíaca e sensibilidade ao glúten não-celíaca

Doença celíaca e sensibilidade ao glúten não-celíaca

A doença celíaca é um distúrbio imune inflamatório que ocorre em indivíduos geneticamente suscetíveis. Em pessoas com doença celíaca, a ingestão de glúten – a fração protéica do trigo , cevada e centeio – provoca um ataque imune que inflama e danifica o revestimento do intestino delgado. Isso normalmente resulta em má absorção de nutrientes, juntamente com uma ampla variedade de sintomas, variando de diarréia e constipação a erupções cutâneas e depressão (Brown 2012; Korponay-Szabo 2012; Lerner 2014; ADAM 2014). A reação ao glúten desencadeada pela doença celíaca não é uma alergia, mas sim uma condição imune inflamatória insidiosa (FARE 2015a).

A doença celíaca não tratada pode levar ao desenvolvimento de uma série de outras condições, incluindo osteoporose, infertilidade, distúrbios neurológicos, outras doenças autoimunes e, em alguns casos, câncer (Ventura 1999; Fasano, Catassi 2012; Rashtak 2012; Kagnoff 2007; Sapone 2012; Bai 2013; UCMC 2014).

A prevalência da doença celíaca vem aumentando acentuadamente nas últimas décadas. As razões para o aumento não são totalmente compreendidas, mas acredita-se que sejam devidas em parte a melhores taxas de detecção e diagnóstico, bem como um aumento real na incidência, que pode ser resultado do aumento do teor de glúten na dieta ou mudanças nos padrões de alimentação infantil. , entre outras possibilidades (Sapone 2012). Pelo menos três milhões de americanos, ou aproximadamente 1% da população dos EUA, têm doença celíaca, tornando-a mais de quatro vezes mais comum hoje do que há 30 anos (Lundin 2012; Rubio-Tapia 2009; Lohi 2007).

A doença celíaca é em grande parte uma epidemia oculta, uma vez que estima-se que um alarmante 85-90% dos indivíduos nos Estados Unidos que têm doença celíaca permanecem sem diagnóstico (Ferri 2015). Nos Estados Unidos, leva uma média de quatro anos para uma pessoa sintomática com doença celíaca ser diagnosticada, um atraso que aumenta acentuadamente o risco de desenvolver distúrbios autoimunes, problemas neurológicos, osteoporose e câncer (UCMC 2014).

Além disso, evidências emergentes sugerem a existência de uma reação de sensibilidade clinicamente distinta a grãos contendo glúten. Este distúrbio mais recentemente caracterizado tem sido referido como sensibilidade não celíaca ao trigo e sensibilidade ao glúten não celíaca (Carroccio 2012; Marchioni Beery 2015). Esta condição foi descrita na década de 1980, e evidências para a existência de sensibilidade ao glúten não celíaca tem crescido nos últimos anos.As estimativas sugerem que a sensibilidade ao glúten não-celíaca é seis vezes mais comum que a doença celíaca (Jackson 2012; Catassi 2013; Lundin 2012; Czaja-Bulsa 2014; Sapone 2012). Algumas pesquisas recentes indicam que pode não ser o glúten ou outras proteínas que fazem com que as pessoas sem doença celíaca reajam a esses alimentos, mas sim carboidratos de difícil digestão chamados FODMAPs (Biesiekierski 2013).

As pessoas com sensibilidade ao glúten não-celíaca podem experimentar um espectro de sintomas semelhantes aos causados ​​pela doença celíaca, como dor abdominal, diarréia, dor nas articulações e depressão. A sensibilidade ao glúten não-celíaca não parece ser uma condição auto-imune, tornando-se distinta da doença celíaca; nem a sensibilidade ao glúten não-celíaca é uma condição alérgica, o que a distingue da alergia clássica ao trigo (Sapone 2012). De fato, atualmente não há testes laboratoriais ou biomarcadores universalmente reconhecidos para a sensibilidade ao glúten não celíaca; a condição pode ser diagnosticada por um desafio duplo-cego com alimentos contendo glúten (Jackson 2012; Catassi 2013; Lundin 2012).

Atualmente, o único tratamento reconhecido para a doença celíaca é uma adesão rigorosa e vitalícia a uma dieta isenta de glúten . Isso significa evitar todos os alimentos que contenham trigo, centeio, cevada e seus derivados, bem como não-alimentos que contenham glúten, como medicamentos e suplementos. As pessoas com doença celíaca também devem ter cuidado ao selecionar alimentos como aveia que pode estar contaminada com grãos contendo glúten (Bai 2013; Sapone 2012; Fasano, Catassi 2012).

No entanto, a dieta isenta de glúten é nutricionalmente inadequada em alguns casos, seja como resultado de escolhas alimentares inadequadas ou deficiências inerentes à dieta devido à falta de fortificação nutricional de alimentos sem glúten (Shepherd 2013). Embora a dieta isenta de glúten seja também utilizada para tratar a sensibilidade ao glúten não celíaca, a necessidade de adesão ou permanência estritas não é clara (Sapone 2012).

Este protocolo lhe dará uma melhor compreensão da doença celíaca e sensibilidade ao glúten não-celíaca, e como eles diferem. A dieta sem glúten será revisada e novas fronteiras de tratamento serão discutidas. Você também aprenderá sobre mudanças de estilo de vida e suporte nutricional direcionado com vários compostos naturais que podem complementar a dieta livre de glúten, corrigindo deficiências nutricionais, promovendo a cura intestinal, equilibrando o sistema imunológico e reduzindo a inflamação crônica.

O glúten não é uma única proteína, mas sim uma mistura complexa de proteínas, principalmente gliadina e glutenina . O glúten se forma quando a farinha de trigo é misturada com água para fazer massa. A combinação de gliadina, uma proteína viscosa (espessa), com glutenina, uma proteína longa e elástica, produz glúten com suas propriedades “visco-elásticas” únicas que são importantes na panificação e processamento de alimentos (Veraverbeke 2002; Allred 2010; Shewry 2002; Tatham 2000).

Assim, apesar do uso comum do termo “grãos contendo glúten”, o próprio glúten não está realmente presente na semente de trigo; é criado durante a formação da massa de farinha de trigo (Hoseney 1990; Shewry 2002; Tilley 2001).

Centeio e cevada, os outros grãos “glúten”, na verdade não formam glúten (Tatham 2000). Em vez disso, asproteínas secalin nas proteínas de centeio e hordeína na cevada contêm fragmentos tóxicos que compartilham propriedades com a gliadina da proteína do trigo, mais notavelmente no que diz respeito ao desencadeamento da doença celíaca (Kagnoff 2007; Denham 2013). Por conveniência e simplicidade, todos os três grãos – trigo, centeio e cevada – são considerados “grãos contendo glúten”.

As proteínas gliadina (trigo), secalin (centeio) e hordeína (cevada) são especialmente ricas em “blocos de construção” de dois aminoácidos, a prolina e a glutamina, e assim são chamadas “prolaminas” (Stenman 2010; Hausch 2002; Denham 2013; Stern 2000). As ligações que ligam a prolina e a glutamina à proteína do glúten são resistentes à digestão. Isso evita a quebra completa do glúten em pequenas moléculas inofensivas. Em vez disso, grandes fragmentos de glúten não digeridos permanecem no trato digestivo (van den Broeck 2009; Kagnoff 2007; Denham 2013; Gass 2007).

Em pessoas saudáveis, esses grandes fragmentos de proteína do glúten não digeridos são excretados inofensivamente e não provocam uma resposta imunológica (Fasano 2009). Para pessoas com doença celíaca, no entanto, esses fragmentos ricos em glutamina e prolina, ou peptídeos, são tóxicos (Sapone 2011; Holmes 2013; Volta 2013; Shan 2002).

Muito se aprendeu sobre como fatores ambientais e genéticos interagem com o sistema imunológico para inflamar e danificar o revestimento do intestino delgado na doença celíaca. Os componentes genéticos mais importantes e melhor caracterizados envolvidos no desenvolvimento da doença celíaca são conhecidos como antígenos leucocitários humanos (HLAs). Mais de 98% das pessoas com doença celíaca têm pelo menos uma das duas variantes de um gene chamado HLA DQ. A variante HLA DQ2 desse gene é encontrada em aproximadamente 95% dos pacientes celíacos, enquanto a variante HLA DQ8 é transportada pelo restante. Esses genes desempenham um papel fundamental no estímulo da resposta autoimune ao glúten que ocorre na doença celíaca (Denham 2013; Sapone 2012; Green 2003).

A doença celíaca é caracterizada pelo aumento da permeabilidade intestinal (“gotejamento intestinal”), que permite que o glúten atravesse a barreira intestinal comprometida e provoque uma resposta imune disfuncional (Fasano 2009; Fasano 2008; Lionetti 2011).

Durante este ataque imune inflamatório contra o glúten, danos colaterais às células epiteliais intestinais causam o vazamento de seu conteúdo no fluido ao redor das células. Incluído nesta descarga celular é uma enzima crítica chamada transglutaminase tecidual (Dieterich 1997; Fasano 2009). A transglutaminase tecidual modifica a composição do peptídeo gliadina, permitindo que o glúten se ligue fortemente às proteínas HLA DQ2 e DQ8. Isto provoca então uma resposta imunitária das células T e B do sistema imunitário e a produção de anticorpos contra a transglutaminase tecidular (Lionetti 2011; Denham 2013; Fasano 2009).

As células T auxiliares do sistema imunológico desencadeiam a liberação de citocinas (moléculas sinalizadoras), particularmente interferon-gama, que promovem inflamação que atinge especificamente o revestimento do intestino delgado, resultando no dano auto-imune e achatamento das vilosidades intestinais que são características da doença celíaca (Lionetti 2011; Kagnoff 2007; Denham 2013).

Atrofia vilosa

A absorção de nutrientes ocorre no intestino delgado, um tubo de aproximadamente 20 a 22 metros de comprimento, com uma superfície interna que, quando aumentada, aparece enrugada em centenas de dobras. Cada dobra é coberta com milhares de projeções em forma de dedos chamadas vilosidades (singular: vilosidade). Cada vilo, por sua vez, é coberto por milhares de projeções minúsculas e densamente compactadas chamadas microvilosidades. Juntas, as vilosidades e os microvilos aumentam a área de absorção intestinal 60 a 120 vezes (Helander 2014; CARTA 2015; CHP 2014). As vilosidades também contêm enzimas que ajudam a decompor partículas de alimentos em seus menores componentes: proteínas em aminoácidos e carboidratos em açúcares simples (Skovbjerg 1981; Nordström 1967).

Na doença celíaca, o dano intestinal induzido pela reação auto-imune à ingestão de glúten se manifesta como um achatamento das vilosidades (uma característica da doença celíaca), o que reduz a área de superfície disponível para a absorção de nutrientes. A má absorção resultante leva a ambas as consequências intestinais, como indigestão e diarréia, e consequências não intestinais, como anemia e osteoporose (Kagnoff, 2007; Guandalini, 2014; Lionetti, 2011).

Alergia ao Trigo vs. Doença Celíaca vs. Sensibilidade ao Glúten Não-Celíaca

Alergia ao trigo, doença celíaca e sensibilidade ao glúten são três condições distintas decorrentes de processos distintos, embora possam compartilhar certos sinais e sintomas (UCLA Health 2015; ACDA 2015a). A definição médica convencional de alergia a trigo ou glúten refere-se a uma condição menos comum que afeta cerca de 0,4 a 0,5% da população geral e que classicamente envolve a imunoglobulina E(IgE) anticorpos contra proteínas do trigo, incluindo o glúten (Sapone 2012; Catassi 2013; Lundin 2012; Volta 2013). Os anticorpos IgE desempenham um papel central nas reações imediatas de alergia alimentar, o tipo que geralmente ocorre dentro de minutos a várias horas após a ingestão do alimento alergênico, embora a reação possa ocorrer até dois dias depois (Katta 2014). Uma alergia envolve a liberação de histamina e outras substâncias inflamatórias e pode causar sintomas graves, como erupções cutâneas, coriza, coceira, lacrimejamento, tosse e, em casos raros, anafilaxia e até morte (Matsumura, 1994; Sapone, 2012). As reações de IgE aos alimentos podem ser medidas por testes sanguíneos ou dérmicos (FARE 2015b; FARE 2015c).

A doença celíaca é uma doença auto-imune e não uma alergia. Considerando que as reações alérgicas tendem a ser transitórias, aparecendo e desaparecendo dentro de minutos a horas após o contato com um alérgeno como o trigo, as reações auto-imunes da doença celíaca são duradouras e altamente destrutivas. A recuperação da estrutura normal do revestimento intestinal leva de 6 a 24 meses de adesão a uma dieta estrita sem glúten (Ferri 2015; Mayo Clinic 2014; UCLA Health 2015; ACDA 2015a).

Sensibilidade ao glúten não celíacarefere-se a uma condição mais recentemente reconhecida, caracterizada principalmente por uma resposta benéfica à eliminação dietética de alimentos contendo trigo para pessoas nas quais a doença celíaca e a alergia clássica ao trigo mediada por IgE foram descartadas. Enquanto a alergia ao trigo ou ao glúten e a doença celíaca são condições bem definidas, a ciência ainda tem muito a aprender sobre a sensibilidade ao glúten não-celíaca, incluindo os mecanismos subjacentes à condição e a melhor forma de diagnosticá-la. A sensibilidade ao glúten não-celíaca não é uma condição auto-imune nem uma condição alérgica clássica caracterizada por reações rápidas mediadas por IgE (UCLA Health 2015; Sapone 2012). Um estudo descobriu que mais da metade dos pacientes com sensibilidade ao glúten não-celíaca testaram positivo para anticorpos anti-imunoglobulina G (IgG) antigliadina, e alguns pesquisadores consideram o teste de anticorpos antigliadina IgG útil na identificação de casos de sensibilidade ao glúten não celíaca (Volta, Tovoli 2012; Mansueto 2014). Um estudo clínico recente sugere que o glúten ou outras proteínas no trigo e grãos relacionados podem não ser a única causa de reatividade não celíaca ao trigo. Em algumas pessoas,fermentáveis, oligo-, di-, monossacarídeos e polióis ( FODMAPs ), que são carboidratos pouco absorvidos, podem contribuir para reações de sensibilidade ao trigo entre pessoas sem doença celíaca evidente ou alergia ao trigo (Biesiekierski 2013).

Tabela 1: Comparação da Alergia ao Trigo, Doença Celíaca e Sensibilidade ao Glúten Não-Celíaca

  Alergia ao Trigo ou Glúten Doença celíaca Sensibilidade ao glúten não celíaca
Características Hipersensibilidade imune mal orientada à ingestão de trigo ou glúten. Sintomas que podem ocorrer em minutos ou horas. Reação autoimune à ingestão de glúten; forte componente genético. Os sintomas geralmente não são percebidos como relacionados à dieta. Compartilha sintomas com alergia a trigo e glúten e doença celíaca, mas papel pouco claro para mecanismos autoimunes e alérgicos. Responde a dieta sem glúten.
Testes Classicamente, sangue de imunoglobulina E ou teste dérmico. O teste padrão ouro é a biópsia do intestino delgado demonstrando atrofia das vilosidades. Biomarcadores séricos podem ser fortemente preditivos. Estes testes devem ser realizados enquanto o paciente estiver consumindo dieta contendo glúten. Marcadores HLA genéticos presentes em quase todos os pacientes com doença celíaca, mas também em parcela significativa da população saudável. Alguns soros celíacos e biomarcadores genéticos podem ser positivos, mas a atrofia das vilosidades nunca está presente. Imunoglobulina E negativa; Os anticorpos de imunoglobulina G para trigo, glúten ou gliadina podem estar presentes. O teste padrão ouro é o desafio duplo-cego com alimentos contendo glúten.
Sintomas Digestivos Náuseas, vômitos, diarréia, constipação, inchaço e dor abdominal são todos possíveis; Irritação da boca e garganta também é possível Náuseas, vômitos, diarréia, constipação, inchaço e dor abdominal são possíveis Náuseas, vômitos, diarréia, constipação, inchaço e dor abdominal são possíveis
Apresentação atípica (não intestinal) Varia muito. Urticária, dores de cabeça, congestão, dificuldade respiratória podem ocorrer com alergia de hipersensibilidade imediata IgE clássica. Pode afetar praticamente qualquer sistema do corpo. Fadiga e nebulosidade mental são mais frequentemente descritos.
Tratamento Evitar e eliminar o alérgeno. O grau de adesão necessário depende da gravidade da reação. Rigorosa dieta sem glúten ao longo da vida é necessária. A dieta sem glúten geralmente resolve os sintomas, embora sua necessidade e o grau de adesão exigido ainda não estejam claros.
Prognóstico Muito bom em evitar o trigo e o glúten. Aqueles com reações anafiláticas raras exigirão maior vigilância. Bom com adesão estrita à dieta sem glúten na maioria dos casos. Parece responder à dieta isenta de glúten, bem como à eliminação de FODMAP (ver Understanding Non-celiac Gluten Sensitivity ). Pode ser um distúrbio transitório.

(UCLA Health 2015; Ferri 2015; Sapone 2012; FARE 2015a)

 

Algumas pessoas que não têm doença celíaca ou alergia a trigo ou glúten ainda podem apresentar sintomas em resposta à ingestão de glúten. Estes sintomas podem assemelhar-se àqueles associados à doença celíaca e podem incluir sintomas gastrintestinais e sintomas não intestinais. Esta recém-reconhecida síndrome relacionada ao glúten foi denominada sensibilidade não celíaca ao trigo ou sensibilidade ao glúten não celíaca . O conhecimento atual sobre a sensibilidade ao glúten não-celíaca é limitado, e muitas questões não resolvidas ainda precisam ser esclarecidas (Volta 2013; Sapone 2012).

A sensibilidade ao glúten não-celíaca não é uma doença auto-imune e não resulta no mesmo dano ao revestimento do intestino delgado que é característico da doença celíaca. No geral, a sensibilidade ao glúten não-celíaca é menos grave que a doença celíaca. O mecanismo subjacente ao desenvolvimento da sensibilidade ao glúten não-celíaca não é claro, embora seja conhecido por ser diferente da doença celíaca e da alergia ao trigo. Há relatos conflitantes, por exemplo, sobre se as pessoas com sensibilidade ao glúten não celíaca têm função de barreira intestinal alterada (Biesiekierski 2011; Sapone 2011; Vazquez-Roque 2013).

Como na doença celíaca, o sistema imunológico de ação rápida ou “inato” é ativado na sensibilidade do glúten não celíaca, causando inflamação moderada do revestimento intestinal. No entanto, ao contrário da doença celíaca, a maioria das evidências indica que o sistema imune adaptativo (também chamado imunidade adquirida ou específica) não é ativado na sensibilidade ao glúten não-celíaca (Lundin 2012; Catassi 2013; Volta 2013; Sapone 2011; Goronzy 2012; Volta, Di Giorgio 2012).

As proteínas do glúten podem não ser os únicos ou principais desencadeadores da sensibilidade ao glúten não celíaca; outros componentes não glúten do trigo também podem desempenhar um papel (Bucci 2013; Biesiekierski 2013). Por exemplo, inibidores de amilase-tripsina são proteínas não-glúten do trigo que são resistentes à digestão. Eles são os alérgenos primários na asma de Baker, uma asma ocupacional que aflige os padeiros e outros expostos ao pó de grãos e farinha de trigo (Salcedo 2011; James 1997). Eles podem provocar inflamação e reações imunes nas células de pacientes celíacos e não-celíacos, embora seu papel potencial na sensibilidade ao glúten não-celíaca ainda não tenha sido explorado (Junker 2012).

Outros constituintes não proteicos do trigo podem provocar sintomas gastrointestinais em pessoas com sensibilidade ao glúten não celíaca. FODMAPs – um acrônimo para oligo-, di- e monossacarídeos e polióis fermentáveis – são carboidratos mal digeridos e incompletamente absorvidos, encontrados em uma grande variedade de alimentos, incluindo grãos contendo glúten, frutas, alimentos feitos com xarope de milho rico em frutose ou álcoois de açúcar, e laticínios (SHC 2014).

Os FODMAPs são facilmente fermentados pelas bactérias intestinais, o que pode resultar em gases, inchaço e diarréia, sintomas compartilhados tanto pela síndrome do intestino irritável quanto pela sensibilidade ao glúten não-celíaca (Barrett 2012; Magge 2012).

Um estudo randomizado controlado de 2013 em 37 pacientes com sensibilidade ao glúten não-celíaca e síndrome do intestino irritável descobriu que o glúten não produzia efeitos negativos quando os FODMAPs eram restritos na dieta. Os autores do estudo concluíram que a sensibilidade ao glúten não-celíaca pode não ser distinta das reações aos FODMAPs (Biesiekierski 2013).

Vários fatores de risco para doença celíaca estão bem estabelecidos:

  • Corrida. Os caucasianos geralmente estão em maior risco (Murray 2013; Lidums 2015; ADAM 2014).
  • Gênero. Entre as mulheres, a prevalência é 1,5 a 2,8 vezes maior do que entre os homens (Fasano, Catassi 2012; Gujral 2012).
  • História de família. Parentes de primeiro e segundo grau de pacientes celíacos têm um risco aumentado de 10 a 15 vezes e 2,5 vezes, respectivamente, em comparação com a população geral (Bai 2013; Silvester 2013; Fasano, Catassi 2012).
  • Genética. Os genes positivos HLA DQ2 e DQ8 estão quase sempre presentes em pacientes com doença celíaca. Aproximadamente 95% dos pacientes celíacos possuem o gene HLA DQ2, enquanto o restante expressa o gene HLA DQ8. Sem uma destas variantes genéticas, a doença celíaca é extremamente rara e improvável (Sapone 2012; Denham 2013; Fasano 2009).
  • Exposição precoce ao glúten. A introdução precoce de glúten na dieta de uma criança aumenta o risco. Há um risco 5 vezes maior em crianças alimentadas com glúten durante os primeiros três meses de vida; A introdução de glúten na dieta de bebês geneticamente suscetíveis deve ser adiada até o 4º ao 6º mês de vida, e a mãe deve continuar a amamentar (Ferri 2015).
  • Amamentação Não amamentar aumenta o risco de doença celíaca na infância, e a amamentação é protetora. A introdução gradual de alimentos contendo glúten durante a amamentação diminui o risco em até 48%. Não se sabe se a amamentação previne o aparecimento de doença celíaca em adultos (Lidums 2015).

Os fatores de risco para sensibilidade ao glúten não celíaca não são conhecidos atualmente, embora se acredite que a condição ocorra mais comumente em mulheres e adultos jovens e de meia-idade (Catassi 2013).

Sinais, sintomas e possíveis manifestações. Os sintomas da doença celíaca são geralmente classificados como gastrointestinais (típicos) ou extraintestinais (atípicos) (ver Tabela 2). Outras formas de doença celíaca incluem doença celíaca silenciosa ou sem sintomas, bem como doença celíaca potencial na qual os autoanticorpos são detectados, mas o revestimento intestinal não é danificado (Sperandeo 2011; Fasano 2001; Di Sabatino 2009; Lionetti 2011). A ausência de sintomas na doença celíaca silenciosa pode ser atribuída à capacidade do intestino delgado de compensar a perda da função na área lesada, mas apenas quando o dano é mínimo. Conforme o dano intestinal progride, os sintomas aparecem (Presutti 2007).

Nos últimos anos, mais casos de doença celíaca atípica e doença celíaca silenciosa foram reconhecidos (Telega 2008; Roma 2009; Guandalini 2014; Fasano, Catassi 2012). Muitos dos sinais e sintomas de doença celíaca típica e atípica, assim como as doenças associadas à doença celíaca, podem ser pelo menos parcialmente atribuídos à má absorção de nutrientes que resulta de danos na superfície de absorção do intestino delgado (Lidums 2015).

Tabela 2: Possíveis apresentações da doença celíaca

Apresentação Gastrointestinal (Típica) Apresentação Extraintestinal (Atípica)
  • Dor abdominal, inchaço
  • Anorexia
  • Fezes volumosas
  • Prisão de ventre
  • Diarréia
  • Falha no crescimento ou perda de peso
  • Flatulência (gás)
  • Náusea
  • Esteatorréia (fezes gordurosas)
  • Vômito
  • Assintomático
  • Constitucional
    • Fadiga
  • Dermatológico (relacionado com a pele)
    • Dermatite Herpetiforme
  • Endocrinológico (relacionado ao sistema hormonal)
    • Baixa estatura
    • Puberdade tardia
    • Infertilidade inexplicada em mulheres
    • Aborto espontâneo
  • Hematológico (relacionado ao sangue)
    • Anemia ferropriva
  • Hepática (relacionada ao fígado)
    • Altimemente elevados níveis de ALT, AST
  • Metabólico
    • Deficiências nutricionais (ferro, cálcio, vitamina D, vitaminas B, entre outros)
  • Musculoesquelético
    • Artrite
    • Artralgia (dor nas articulações)
    • Osteopenia ou osteoporose
    • Fraturas
  • Neurológico
    • Ataxia cerebelar
    • Dores de cabeça recorrentes
    • Neuropatia periférica
    • Convulsões
  • Oral
    • Defeitos do esmalte dentário
    • Úlceras aftosas (úlceras orais; aftas)
  • Distúrbios psiquiátricos
    • Ansiedade, ataques de pânico
    • Depressão

 

(Guandalini 2014; Ferri 2015; Kelly 2014; Nikpour 2012; Lawson 2005; Caruso 2013; Krzywicka 2014; Snyder 2015)

Condições associadas.A doença celíaca tem sido associada a uma série de outras condições, especialmente relacionadas à doença autoimune, como diabetes tipo 1 e doenças autoimunes da tireóide (Barker, 2008; Kelly, 2014). Há também algumas evidências de que a doença celíaca pode aumentar o risco de certos tipos de câncer. Um grande estudo populacional em mais de 30 mil pacientes celíacos adultos corroborou os achados anteriores de aumento do risco de certos cânceres em pacientes celíacos. Nesta população, o linfoma não-Hodgkin ocorreu com uma taxa de incidência aumentada de 1,94 vezes, e a incidência de câncer do intestino delgado aumentou 4,29 vezes, em comparação com as taxas esperadas na população geral. A incidência de câncer de cólon e carcinoma basocelular também foi modestamente elevada, em 1,35 vezes e 1,13 vezes, respectivamente (Ilus 2014; Green 2003).

Tabela 3: Doenças e Condições Associadas à Doença Celíaca

Associação forte Associação Fraca
  • Doença tireoidiana autoimune
  • Deficiência de imunoglobulina A (IgA)
  • Indigestão
  • Diabetes tipo 1
  • doença de Addison
  • Alopecia (perda de cabelo)
  • Queilite angular
  • Asma
  • Dermatite atópica (Eczema)
  • Doença hepática auto-imune
  • Cataratas
  • Dermatite Herpetiforme
  • Cardiomiopatia dilatada
  • Síndrome de Down, síndrome de Turner, síndrome de Williams
  • Aterosclerose precoce entre jovens adultos
  • Fácil contusões
  • Endometriose
  • Alucinações em adolescentes
  • Azia / Doença do refluxo gastroesofágico
  • Nefropatia por IgA (doença de Berger)
  • Doença inflamatória intestinal (Crohn e colite ulcerativa)
  • Doença cardíaca isquêmica
  • Falta de coordenação muscular e equilíbrio (ataxia de glúten)
  • Esclerose múltipla
  • Mialgia (dor muscular)
  • Deficiência de nutrientes, incluindo vitaminas B12 e folato, cálcio e ferro
  • Pancreatite
  • Hiperparatireoidismo primário
  • Função do baço deficiente ou ausente (hipospinésia ou asplenia)
  • Síndrome de Sjogren
  • Comportamento suicida em adolescentes
  • Lúpus eritematoso sistêmico
  • Descoloração dentária ou perda de esmalte

(Guandalini 2014; Ferri 2015; Kelly 2014; Nikpour 2012; Lawson 2005; Caruso 2013; Krzywicka 2014; Snyder 2015; Elfström 2007)

Sensibilidade ao glúten não celíaca

Muitos sintomas de sensibilidade ao glúten não celíaca são semelhantes aos da doença celíaca. Como na doença celíaca, eles incluem sintomas semelhantes à síndrome do intestino irritável, como dor abdominal, inchaço, diarréia, gases e constipação; e sintomas atípicos, como dor de cabeça, fadiga, dores articulares e musculares, dermatite, depressão e anemia (Eswaran 2013; Sapone 2012; Volta 2013; Lundin 2012). O intervalo de tempo entre a exposição ao glúten e o início dos sintomas na doença celíaca pode ser bastante longo – até semanas e anos – enquanto pode ser apenas uma questão de algumas horas a alguns dias na sensibilidade ao glúten não celíaca (Catassi 2013; Sapone 2012; Volta, De Giorgio 2012).

Não há evidências de que complicações graves e de longo prazo ocorram na sensibilidade ao glúten não celíaca (Catassi 2013).

Os efeitos do glúten no cérebro e no sistema nervoso

Entre os sinais atípicos ou extraintestinais da doença celíaca, os problemas cerebrais e do sistema nervoso são proeminentes (Hu, 2006; Bushara, 2005; Cascella, 2011; Jackson, 2012; Briani, 2008; Rodrigo, 2011; Nikpour, 2012).

Um mecanismo para os efeitos do glúten no cérebro pode envolver anticorpos auto-imunes contra um subtipo de transglutaminase tecidual chamada transglutaminase 6. Esta enzima é estruturalmente semelhante aos tipos de transglutaminase envolvidos nos danos intestinais e da pele na doença celíaca, mas a transglutaminase 6 é encontrada principalmente no cérebro e no sistema nervoso. Anticorpos contra esta enzima foram identificados em pacientes com ataxia de glúten e esquizofrenia. É importante notar que eles não parecem estar presentes em indivíduos saudáveis ​​(Hadjivassiliou 2008; Cascella 2013). Não se sabe se os anticorpos para a transglutaminase 6 estão envolvidos em outras condições neurológicas e psiquiátricas associadas à doença celíaca, o que exigirá mais pesquisas. No entanto, existem evidências de que a transglutaminase 6 e a família da enzima transglutaminase em geral podem ser importantes no desenvolvimento de doenças degenerativas do cérebro (Thomas 2013; Jeitner 2009; De Vivo 2009; Martin 2011).

A esclerose múltipla é uma desordem auto-imune inflamatória que danifica as coberturas isolantes das células nervosas do cérebro e da medula espinhal (Compston 2002). Recentemente, a prevalência da doença celíaca foi relatada como sendo 5 a 10 vezes maior em um estudo em pacientes com esclerose múltipla em comparação com a população geral. Todos os pacientes deste estudo tiveram uma excelente resposta à dieta livre de glúten em uma média de três anos, no que diz respeito aos sintomas digestivos e neurológicos (Rodrigo 2011).

Um relatório de caso de 2014 mostrou que a doença celíaca pode imitar a esclerose múltipla. Paciente do sexo masculino, 43 anos, com história de diarréia e cólica desde a juventude e sintomas neurológicos desde os 18 anos, foi diagnosticado com esclerose múltipla aos 34 anos. Sete anos mais tarde, apesar de seus exames de sangue não apresentarem nenhum dos sintomas relacionados à doença celíaca. anticorpos, ele foi diagnosticado com doença celíaca com base em sinais e sintomas neurológicos, testes positivos para HLA DQ2 e DQ8 e melhora em sintomas digestivos e neurológicos em uma dieta livre de glúten (Finsterer 2014).

 

Um exame de sangue para anticorpos transglutaminase de tecido auto-imune tipo imunoglobulina A (IgA) é geralmente o primeiro passo diagnóstico para a doença celíaca na maioria dos pacientes. Outro teste, anticorpos endomísio IgA, pode ser usado para confirmar resultados positivos. Os anticorpos antipeptídeos gliadina desamidados são testados para quando a IgA sérica é baixa, uma ocorrência comum na doença celíaca (Ferri 2015; Rubio-Tapia 2013). Os níveis elevados de anticorpos anti-imunoglobulina G (IgG) de IgG podem também estar presentes em pessoas com doença celíaca que consumiram recentemente glúten. No entanto, níveis elevados de IgG não são específicos para a doença celíaca, e pessoas saudáveis ​​podem às vezes ter níveis elevados de IgG. A triagem combinada com testes de IgG e IgA pode ser útil em alguns casos, especialmente em pessoas com deficiência de IgA,

Um painel de triagem conveniente, o Anticorpo para Doença Celíaca, testa os anticorpos da imunoglobulina A para a transglutaminase tecidual, o exame de sangue mais importante para a doença celíaca; níveis séricos de imunoglobulina A, que podem ser baixos na doença celíaca; e imunoglobulina A gliadina desamidada (Rubio-Tapia 2013).

Os exames de sangue sozinhos não são considerados adequados para confirmar o diagnóstico de doença celíaca. O padrão ouro para um diagnóstico celíaco é uma biópsia do intestino delgado demonstrando vilosidades achatadas (Guandalini 2014; Gujral 2012; Rubio-Tapia 2013).

Os testes genéticos para HLA DQ2 e HLA DQ8 podem ser realizados por três razões: testes negativos excluem quase todos os casos de doença celíaca, incluindo aqueles que já estão em uma dieta livre de glúten; testes negativos podem ajudar a esclarecer a imagem quando o resultado de outros testes não é claro; e esses testes são usados ​​para rastrear parentes próximos de pacientes por risco genético de doença celíaca (aqueles que são positivos passam a receber testes convencionais, conforme listado anteriormente) (Ferri 2015; Kelly 2014; Lidums 2015).

Uma diretriz simples de “quatro de cinco” foi proposta para o diagnóstico da doença celíaca, o que exigiria que um mínimo de quatro dos cinco critérios abaixo fosse atendido. As diretrizes atuais de prática, no entanto, dependem de algoritmos diagnósticos mais complexos. Geralmente, uma biópsia demonstrando atrofia das vilosidades ainda é considerada o “padrão ouro” para o diagnóstico de doença celíaca (Husby 2012; Rubio-Tapia 2013; Guandalini 2014; Ludvigsson 2014; Sapone 2012).

Guia para Diagnóstico Quatro-Fora-dos-Cinco (Sapone 2012)

  1. Sintomas típicos da doença celíaca (Veja “Sinais e Sintomas”).
  2. Os anticorpos da imunoglobulina A da doença celíaca sérica são fortemente positivos.
  3. Os genes HLA DQ2 e / ou HLA DQ8 estão presentes.
  4. Alterações características, conhecidas como enteropatia celíaca, são evidentes na biópsia do intestino delgado.
  5. Resposta clínica positiva a uma dieta isenta de glúten.

Distinguindo a doença celíaca da síndrome do intestino irritável

O diagnóstico errado da doença celíaca como síndrome do intestino irritável (SII) merece menção especial. Indivíduos diagnosticados com IBS são considerados entre quatro a sete vezes maior risco de doença celíaca em comparação com a população em geral (Cristofori 2014; Sanders 2001). No entanto, o diagnóstico adequado da SCI inclui, necessariamente, a exclusão de condições como a doença celíaca (Moleski 2013).

A apresentação gastrointestinal típica da doença celíaca pode imitar os sintomas da SII, incluindo desconforto abdominal recorrente, inchaço, constipação e diarréia (Lidums 2015; Verdu 2009). Os pacientes que receberam o diagnóstico de IBS devem confirmar que a doença celíaca foi adequadamente testada e descartada (Rodrigo 2013; Ford 2009; Zwolińska-Wcisło 2009; Spiegel 2004; Sanders 2001).

Sensibilidade ao glúten não celíaca

Embora atualmente não existam testes laboratoriais ou biomarcadores universalmente reconhecidos para a sensibilidade ao glúten não-celíaca, a alergia ao trigo e a doença celíaca devem ser descartadas para se fazer um diagnóstico de sensibilidade ao glúten não-celíaca (Czaja-Bulsa 2014; Sapone 2012). O melhor procedimento disponível para confirmar a sensibilidade ao glúten não-celíaca é um teste de glúten duplo-cego controlado por placebo que demonstra que os sintomas relacionados ao glúten são aliviados por uma dieta isenta de glúten (Volta 2013; Sapone 2012).

O único tratamento estabelecido para a doença celíaca é uma adesão rigorosa e vitalícia a uma dieta sem glúten (Ferri 2015; Kelly 2014; Lidums 2015; Fasano, Catassi 2012). A adesão absoluta à dieta isenta de glúten é vital, pois mesmo uma pequena quantidade de glúten pode levar a danos intestinais em pessoas com doença celíaca. Na maioria dos casos, com adesão estrita, os sintomas são interrompidos, o dano intestinal existente é curado e outros danos são evitados (UCMC 2013).

A dieta livre de glúten exclui todos os alimentos que contenham trigo (incluindo espelta, triticale e kamut), centeio e cevada (Dirks 2004; Bai 2013). Isso significa evitar esses grãos, bem como macarrão, cereais e alimentos processados ​​- a menos que sejam rotulados como “sem glúten”. O status da aveia na dieta livre de glúten é menos claro; Acredita-se que a maioria dos pacientes celíacos consuma quantidades modestas de aveia pura , embora alguns pacientes celíacos não tolerem a aveia (Fasano, Catassi 2012; Real 2012). A menos que a aveia rotulada como “sem glúten” deva ser evitada, pois pode estar contaminada com grãos contendo glúten (UCMC 2013; Kagnoff 2007).

Existem muitas alternativas sem glúten ao trigo: amaranto, trigo sarraceno, milho, milho, arroz (todas as variedades), quinoa, sorgo, teff, yucca, batata, nozes, linho e todos os feijões e legumes são naturalmente isentos de glúten (CDF). 2015). Há também alternativas à farinha contendo glúten, incluindo farinha de batata, arroz, soja, tapioca, alfarroba e feijão (Zingone 2010; Eberman 2005).

A dieta sem glúten é tipicamente considerada o tratamento primário para a sensibilidade ao glúten não-celíaca (embora alguns pesquisadores defendam evitar os FODMAPs em oposição ao glúten). Embora o nível de tolerância ao glúten varie entre os indivíduos com sensibilidade ao glúten não celíaca, com raras exceções, a maioria desses indivíduos pode ingerir pequenas quantidades de glúten sem conseqüências negativas à saúde (Molina-Infante 2014; Sapone 2012; Volta 2013).

Infelizmente, a adesão estrita ao longo da vida a uma dieta sem glúten é muitas vezes difícil. O glúten é comum em muitos tipos de alimentos, e os produtos sem glúten costumam ser caros e não estão amplamente disponíveis. Muitas pessoas têm dificuldade em manter a dieta (Vahedi 2003; Abdulkarim 2002).

Alimentos sem glúten: alguns exemplos

A Tabela 4 contém exemplos de alimentos que são permitidos e aqueles que não são permitidos quando se come sem glúten. Esta não é uma lista completa, no entanto. É importante ler todos os rótulos de ingredientes cuidadosamente para garantir que um alimento não contenha glúten.

Tabela 4: Alimentos permitidos e não permitidos na dieta sem glúten

Grãos e amidos permitidos
amaranto,
araruta,
trigo mourisco,
mandioca, linho
milho, Job’s, lágrimas, ( Coix, lacryma-jobi )
legumes / feijão
painço
nozes e sementes
batatas batata
doce / inhame
quinoa
arroz
sagu
sorgo
soja
tapioca
teff
squash
yucca
arroz selvagem
Alimentos para evitar
trigo

  • incluindo einkorn, emmer, soletrado, kamut
  • amido de trigo, farelo de trigo, gérmen de trigo, trigo rachado, proteína de trigo hidrolisada
centeio
centeio
triticale (um cruzamento entre trigo e centeio)
Outros produtos de trigo para evitar
bromado farinha
durum farinha
enriquecida farinha
farina
farinha de
trigo farinha fosfatada farinha de
trigo
farinha de
sêmola de
farinha de trigo
semeadura farinha de unbleached
Alimentos processados ​​que podem conter trigo, cevada ou centeio *
cubos de caldo de
arroz integral xaropes de batata
doce
/ batata frita
carnes frias, cachorros-quentes, salame,
bolachas de salsicha comunhão
Batatas fritas
molho de
imitação peixe
matzo
arroz mistura
molhos
tortilhas de tortilla temperadas sopa de
peru self-basting molho de soja legumes em molho

(NIDDK 2012)
* A maioria destes alimentos pode ser encontrada sem glúten. Em caso de dúvida, leia atentamente os rótulos dos alimentos e consulte o fabricante dos alimentos.

Evitando os FODMAPs: Benefícios Potenciais para Pessoas com Sensibilidade ao Glúten Não Celíaca?

Embora vários estudos tenham identificado reações específicas aos componentes protéicos do trigo e grãos relacionados em algumas pessoas com sensibilidade ao glúten não-celíaca, evidências limitadas sugerem que carboidratos mal absorvidos chamados fermentáveis, oligo-, di-, monossacarídeos e polióis (FODMAPs) podem conduzir sintomas em alguns indivíduos (Biesiekierski 2013; El-Salhy 2015).

Em um estudo de pessoas com auto-relato de sensibilidade ao glúten não-celíaca, a redução da ingestão de FODMAP reduziu significativamente os sintomas gastrointestinais (Biesiekierski 2013). Assim, evitar os FODMAPs dietéticos pode ser benéfico para indivíduos sensíveis ao glúten que não conseguem obter alívio, evitando especificamente o glúten. Limitando o consumo de FODMAP também foi mostrado para melhorar os sintomas entre os indivíduos com síndrome do intestino irritável (IBS), que tem várias semelhanças com sensibilidade ao glúten não-celíaca (Lowe 2014; Staudacher 2014).

A dieta de baixo FODMAP enfatiza evitar a frutose, lactose, frutanos, galactanos e polióis. Alguns exemplos de alimentos eliminados em uma dieta pobre em FODMAP são trigo, cevada e centeio; laticínios com alto teor de lactose; alimentos feitos com xarope de milho rico em frutose; certos frutos; proteína de soja; cogumelos; entre outros (SUMC 2014).

A Monash University, na Austrália, desenvolveu um programa abrangente de dieta com baixo teor de FODMAP para ajudar as pessoas que desejam experimentar essa abordagem dietética.

À luz das limitações da dieta livre de glúten, várias novas estratégias de tratamento para a doença celíaca estão atualmente em desenvolvimento. Essas terapias novas e emergentes podem ser classificadas em quatro categorias gerais: inibição da permeabilidade , imunomodulação , modificação de grãos e desintoxicação do glúten .

Embora a pesquisa em andamento sobre novas terapias vise a doença celíaca, algumas das estratégias de modificação da dieta e desintoxicação do glúten descritas nesta seção podem fornecer soluções para pessoas com sensibilidade ao glúten não celíaca.

Inibição de permeabilidade

Antagonismo de zonulina. A zonulina é uma proteína que regula as junções apertadas que “colam” as células intestinais juntas e controlam o que passa pela parede do intestino. Na doença celíaca, a superprodução de zonulina faz com que essas junções fechadas se afastem e permaneçam abertas, aumentando a permeabilidade intestinal (Tripathi 2009; Fasano 2012a). Este “intestino gotejante” permite que grandes moléculas, incluindo fragmentos de glúten, entrem na corrente sanguínea, onde desencadeiam uma resposta imune e inflamação (Fasano 2012b; Fasano 2011; van Elburg 1993).

Uma droga experimental chamada acetato de larazotida bloqueia a zonulina de tornar o intestino permeável e parece ser eficaz na prevenção de sintomas relacionados ao glúten na doença celíaca (Gopalakrishnan 2012). Em um estudo controlado randomizado em pacientes com doença celíaca, a exposição aguda ao glúten causou um aumento de 70% na permeabilidade intestinal no grupo placebo, enquanto nenhuma alteração na permeabilidade foi observada no grupo larazotide. Os pacientes tratados com larazotide toleraram bem a droga e experimentaram menos sintomas gastrointestinais. Além disso, os indivíduos tratados com larazotida exibiram uma resposta inflamatória diminuída ao glúten em comparação com o grupo placebo, conforme determinado por alterações nos níveis de várias citocinas inflamatórias (Paterson 2007).

Um estudo mais recente da fase IIb avaliou o larazotide em 342 pacientes celíacos que não responderam a uma dieta isenta de glúten. Em comparação com os controlos, os doentes que tomaram o inibidor da zonulina na dose mais baixa (0,5 mg por dia) apresentaram significativamente menos sintomas gastrointestinais e dores de cabeça, bem como menos fadiga. Não foram observadas alterações nos níveis séricos de anticorpos anti-transglutaminase tecidual ou gliadina (AGA 2014; Castillo 2014). A produtora de medicamentos, Alba Therapeutics, está planejando ensaios clínicos de fase III da eficácia e segurança do lazarotide (Rede AZO 2014). O acetato de larazotide recebeu a designação fast-track da Food and Drug Administration (FDA), que é um processo pelo qual as terapias que ajudam a resolver uma necessidade médica não satisfeita podem ser aprovadas e disponibilizadas no mercado mais rapidamente (PR Newswire 2014).

Imunomodulação

Vacinação. Uma vacina preventiva pode ser uma das terapias inovadoras mais atraentes e excitantes para pacientes com doença celíaca (Aziz 2011). A teoria por trás da vacinação é que a tolerância ao glúten pode ser induzida por repetidas exposições pequenas a fragmentos fortemente imunogênicos do glúten. O sistema imunológico torna-se treinado para não reagir ao glúten, evitando assim um ataque auto-imune no intestino delgado (Bakshi 2012). Apenas este tipo de vacina contra o glúten (Nexvax2) está em desenvolvimento. O Nexvax2 é uma mistura dos três peptídeos tóxicos – gliadina (trigo), hordeína (cevada) e secalina (centeio) – que provocam o sistema imunológico em indivíduos com genes positivos para HLA DQ2. O Nexvax2 demonstrou ser seguro e bem tolerado num ensaio clínico de fase I de três semanas em doentes celíacos (Castillo 2014; Rashtak 2012; Bakshi 2012).

Inibição da transglutaminase tecidual 2. A transglutaminase tecidual 2 (tTG2) é uma enzima que vaza das células danificadas e modifica o glúten. É este glúten modificado que é apresentado às células do sistema imunológico, levando a respostas auto-imunes e inflamatórias no intestino. Como o tTG2 é vital para o desenvolvimento da doença celíaca, a inibição seletiva do tTG2 poderia ser outra abordagem terapêutica potencial para a doença celíaca (Kupfer 2012; Esposito 2007; Siegel 2007).

No entanto, tTG2 tem muitas outras funções biológicas diversas, como a cicatrização de feridas e auxiliar a ingestão de micróbios ou outras partículas estranhas por células imunes (Siegel 2007). Portanto, a inibição do tTG2 pode resultar em efeitos colaterais sistêmicos. No entanto, em estudos com animais, uma série de compostos chamados di-hidroisoxazóis mostraram inibir eficientemente o tTG2 com baixa toxicidade sistêmica (Choi 2005; Watts 2006). A inibição do tTG2 ainda está em fase de descoberta, sem ensaios clínicos ainda iniciados.

Bloqueio de HLA DQ2 e HLA DQ8. Na doença celíaca, os antígenos leucocitários humanos HLA DQ2 e HLA DQ8 se ligam aos peptídeos do glúten e induzem uma reação imunológica que leva ao desenvolvimento da doença. O bloqueio dos locais de ligação destes antigénios HLA pode fornecer ainda outra alternativa de tratamento. Vários análogos de glúten (estruturalmente semelhantes ao glúten) foram desenvolvidos que efetivamente ligam e inibem o HLA DQ2, que está presente em mais de 90% dos casos de doença celíaca (Juse 2010; Huan 2011; Kapoerchan 2008; Xia 2007). A principal preocupação com esses antagonistas do HLA é a possibilidade de interferir com outros HLAs similares que estão envolvidos na vigilância imunológica normal. Essa estratégia ainda está em fase de descoberta (Rashtak 2012).

Terapêuticas anti-interferão-gama e anti-TNF-alfa. Interferon-gama e fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) são citocinas (moléculas sinalizadoras) que são ativadas pela interação do glúten com as células T do sistema imune. Essas citocinas contribuem para a cascata inflamatória na doença celíaca. Intervenções que bloqueiam essas citocinas foram investigadas na doença celíaca. O infliximabe (Remicade), um anticorpo monoclonal anti-TNF-α usado no tratamento de doenças inflamatórias intestinais, como doença de Crohn e colite ulcerativa, foi benéfico em dois relatos de casos de doença celíaca não responsiva (Guo 2013; Nilsen 1998; Pena 1998; Gillett 2002; Costantino 2008; Woodward 2013).

Terapia anti-interleucina-15. A interleucina-15 (IL-15) é outra citocina que desempenha um papel significativo no desenvolvimento da doença celíaca. Camundongos geneticamente alterados que produzem IL-15 em excesso nas células intestinais desenvolvem inflamação junto com o achatamento das vilosidades no intestino delgado, muito parecido com o dano que ocorre na doença celíaca. Um estudo mostrou que em camundongos, o bloqueio da IL-15 com anticorpos reverteu esse dano auto-imune (Yokoyama 2009). O AMG 714, um anticorpo anti-IL-15, está sendo avaliado em ensaios clínicos de fase II para as doenças autoimunes, artrite reumatóide (Amgen 2007) e psoríase (Amgen 2014). Segmentar a IL-15 é uma estratégia de tratamento plausível para a doença celíaca, embora ainda faltam testes em humanos (Sollid 2011).

Antagonistas de CCR9. O receptor de quimiocina CCR9 atua como uma molécula de tráfego ou homing que seletivamente faz com que as células T se movam para o intestino delgado, onde promovem inflamação persistente. Este receptor homing foi associado à doença celíaca (Olaussen 2007). Um antagonista do CCR9 chamado CCX282-B induziu uma resposta clínica e manutenção da remissão clínica na doença de Crohn (Keshav 2013). Um ensaio de fase II do CCX282-B na doença celíaca foi concluído, mas os resultados estão pendentes. Devido à falta de especificidade, esta droga pode aumentar o risco de infecções gastrointestinais (Stoven 2013; Sollid 2011).

Modificação de grãos

Variantes de trigo. O desenvolvimento e produção de variedades de trigo variantes que contêm níveis reduzidos de proteínas do glúten tóxico é uma nova abordagem atualmente em exploração. O sucesso nesse empreendimento pode permitir que as pessoas consumam trigo enquanto reduzem sua exposição ao glúten. Vários estudos relataram que várias espécies de trigo antigo (einkorn) e algumas variedades de trigo de massa (durum) contêm pouco ou nenhum peptídeo imunogênico do glúten. Parece que as formas antigas de trigo continham menos glúten total e fragmentos de glúten tóxico do que o pão de trigo moderno (Molberg 2005; Spaenij-Dekking 2005).

Os esforços de pesquisa estão focados na criação de linhagens de trigo semelhantes ao trigo antigo que não possuem peptídeos nocivos ao glúten. Identificação e criação de variedades de grãos com menos perfis imunotóxicos está em desenvolvimento (Molberg 2005).

Desintoxicação de glúten

Terapia enzimática. A terapia enzimática é uma nova intervenção promissora destinada a desintoxicar o glúten. Certas enzimas digestivas de proteínas (proteases) derivadas de plantas e microorganismos podem decompor completamente os peptídeos do glúten em fragmentos inofensivos. Uma tal preparao de enzima, AN-PEP, uma protease especica de prolina extraa do fungo comum Aspergillus niger . Esta enzima cliva especificamente os peptídeos de gliadina ricos em prolina, tornando-os menos imunogênicos. Experiências com culturas de células demonstraram que a AN-PEP pode suportar o ambiente fortemente ácido do estômago e digerir completamente o glúten e os péptidos imunogénicos (Stepniak 2006). Ensaios clínicos em humanos estão em andamento para confirmar isso.

Outra protease, ALV003, está mais adiante no desenvolvimento e parece ter maior potencial terapêutico. Composta por uma protease específica de prolina e uma protease específica de glutamina chamada EP-B2, essa combinação de duas enzimas mostrou-se superior à enzima sozinha (Siegel 2006; Siegel 2012). De acordo com um estudo de fase II, o ALV003 pareceu reduzir o dano do intestino delgado induzido pelo glúten em pacientes com doença celíaca que foram desafiados com até 2 g de glúten por dia enquanto seguiam uma dieta sem glúten (Lähdeaho 2014). Um estudo multicêntrico de 500 pessoas está em andamento (Adelman 2014).

Ferro

A anemia por deficiência de ferro é um dos sinais extraintestinais mais comuns da doença celíaca (Horowitz 2011; Caruso 2013); deficiência de ferro sem anemia também pode ocorrer. Embora a deficiência de ferro seja geralmente corrigida por uma dieta isenta de glúten, a restauração dos níveis de ferro pode exigir de 6 a 12 meses após o revestimento do intestino delgado ter cicatrizado (Caruso 2013). Exames de sangue para deficiência de ferro, incluindo um hemograma completo e nível de ferritina, são importantes no diagnóstico (Ferri 2015) e a suplementação de ferro é considerada parte dos cuidados necessários para pacientes celíacos, em parte devido à insuficiência nutricional possível com uma dieta livre de glúten (Thompson 2000; Kupper 2005; Lidums 2015; Kelly 2014).

Cálcio

Na doença celíaca, danos no revestimento intestinal freqüentemente levam à má absorção de cálcio e diminuição dos níveis séricos de cálcio (Rastogi 2012; Pantaleoni 2014; Babar 2011; Szymczak 2012), que levam à perda óssea, osteopenia, osteoporose e aumento do risco de fraturas ( AGA 2001; Pantaleoni 2014). Os níveis de cálcio e a densidade mineral óssea melhoram em uma dieta livre de glúten, mas somente após um a dois anos (Caruso 2013; Molteni 1995). No entanto, uma dieta sem glúten pode ser pobre em cálcio e pode levar à deficiência de cálcio (Kupper 2005; UCMC 2013; Blazina 2010) e subsequente baixa densidade mineral óssea (Blazina 2010). Assim, a suplementação com cálcio é importante para pacientes com doença celíaca (Rastogi 2012; Mancini 2011; Szymczak 2012; Blazina 2010; Lucendo 2013; Caruso 2013; Bianchi 2008).

Vitamina D

A deficiência de vitamina D é um problema comum na doença celíaca e está associada a uma variedade de distúrbios musculoesqueléticos, incluindo dor óssea, distúrbios musculares (miopatia), perda da densidade mineral óssea, osteopenia e osteoporose (Mulder 2011; Rastogi 2012; Rabelink 2011; Karaahmet 2014; Caruso 2013). Um estudo descobriu baixos níveis de vitamina D em 64% dos homens e 71% das mulheres com doença celíaca (Kemppainen 1999). É importante ressaltar, no entanto, que este estudo definiu “deficiência” de vitamina D como abaixo de 10 ng / mL de 25-hidroxivitamina D, o que está muito abaixo dos níveis considerados ótimos. Além disso, evidências sugerem que os níveis séricos de vitamina D diminuem com a idade em indivíduos com doença celíaca, e baixos níveis ocorrem mesmo em climas ensolarados (Lerner 2012). Um relato de caso descreveu um paciente celíaco com miopatia e um nível de vitamina D abaixo de 4 ng / dL. O paciente iniciou uma dieta isenta de glúten e iniciou a suplementação de vitamina D na dose de 300.000 UI uma vez a cada duas semanas, sob supervisão médica. Os sintomas do paciente foram resolvidos em uma semana (Karaahmet 2014).

A suplementação com vitamina D e cálcio, juntamente com uma dieta livre de glúten, demonstrou melhorar notavelmente o estado ósseo em pacientes celíacos (Duerksen 2012; Bianchi 2008; Rastogi 2012), e a suplementação com vitamina D e cálcio é amplamente recomendada para pacientes celíacos (Szymczak 2012; Lucendo 2013; Rastogi 2012). A vitamina D tem muitas funções adicionais além do seu papel no sistema músculo-esquelético, particularmente modulação do sistema imunológico e efeitos antiinflamatórios. Dados de estudos laboratoriais fornecem evidências do potencial da vitamina D de diminuir a inflamação sistêmica e prevenir doenças autoimunes em humanos (Richards 2007; Kriegel 2011; Agmon-Levin 2013; Antico 2012). Especificamente, a vitamina D inibe a secreção de citocinas pró-inflamatórias, como interferon-gama e TNF-α,

Os exames de sangue para 25-hidroxivitamina D podem determinar os níveis basais e monitorar as alterações nos níveis resultantes da suplementação de vitamina D e de uma dieta isenta de glúten.

Vitaminas B

As deficiências de folato e vitaminas B12 e B6 são comuns na doença celíaca (Dickey 2002; Haapalahti 2005; Tikkakoski 2007; Dahele 2001; Reinken 1978; Caruso 2013) e suplementação com essas vitaminas B e também niacina (vitamina B3) e riboflavina ( vitamina B2), é considerada uma parte importante dos cuidados convencionais para pacientes celíacos (Hadithi 2009; Caruso 2013; Wierdsma 2013; Halfdanarson 2007; Lidums 2015). Em um estudo, o folato e o piridoxal 5′-fosfato, a forma ativa da vitamina B6, eram deficientes em 37% e 20% dos pacientes celíacos adultos, respectivamente, que faziam dieta sem glúten há 10 anos e exibiam biópsia Recuperação comprovada. Entre os participantes deste estudo, a ingestão diária média de folato e vitamina B12 foi significativamente menor naqueles com doença celíaca do que nos controles (Hallert, 2002).

A homocisteína é um derivado de aminoácidos que pode danificar o revestimento dos vasos sanguíneos e promover a doença aterosclerótica (Eren 2014; Pushpakumar 2014). A homocisteína elevada é frequentemente atribuída à falta de vitaminas B12, B6 e folato, que são necessárias para o metabolismo da homocisteína (Higdon 2014a; Higdon 2014b). Vários estudos demonstraram níveis sanguíneos elevados de homocisteína em pacientes celíacos (Hallert, 2002; Dickey, 2008; Saibeni, 2005). Um estudo mostrou que os pacientes celíacos que tomaram suplementos vitamínicos tinham maiores níveis sanguíneos de folato e vitaminas B6 e B12, e níveis mais baixos de homocisteína, em comparação com aqueles que não usavam suplementos (Hadithi 2009). Deficiência de folato e vitamina B12 pode causar anemia por deficiência de B, que é comum na doença celíaca, ocorrendo em até 34% dos pacientes não tratados (Wierdsma 2013;

Magnésio

O magnésio é um mineral essencial envolvido em centenas de reações enzimáticas no corpo (Higdon 2013a). O magnésio também é necessário para o metabolismo adequado da vitamina D e do cálcio e, portanto, para a saúde dos ossos (Zofkova, 1995; Hardwick, 1991).

A importância da deficiência de magnésio na doença celíaca foi reconhecida pela primeira vez há mais de cinquenta anos, quando um relato detalhado do caso mostrou uma melhora dramática na absorção de magnésio e status em um paciente celíaco adulto jovem depois que ela iniciou uma dieta livre de glúten (Goldman 1962). Outro estudo investigou o status de magnésio em crianças e adolescentes com doença celíaca. Enquanto todos os pacientes com doença celíaca clássica (com má absorção) apresentavam deficiência de magnésio, apenas 1 em 5 pacientes com dieta isenta de glúten (sem má absorção) e 1 em cada 5 pacientes com doença celíaca silenciosa (sem má absorção) eram pobres em magnésio ( Rujner 2001). Um estudo posterior examinou o magnésio em 41 crianças e adolescentes com doença celíaca ou vilosidades intestinais normais que estavam em uma dieta livre de glúten por uma média de 11 anos; 28 pacientes com doença celíaca atípica não tratada e oito controles também foram incluídos no estudo. Os pesquisadores descobriram deficiência de magnésio, avaliada pelos níveis de magnésio nos glóbulos vermelhos, em 14,6% daqueles na dieta livre de glúten e em 25% dos pacientes não tratados (Rujner, 2004).

Um estudo anterior em 23 doentes celíacos adultos constatou que todos tinham níveis de magnésio intracelular esgotados apesar de serem assintomáticos (sem má absorção) e de uma dieta isenta de glúten. A terapia com magnésio nestes indivíduos resultou em aumentos tanto no magnésio dos glóbulos vermelhos como na densidade mineral óssea, sugerindo que a deficiência de magnésio pode desempenhar um papel no desenvolvimento de osteoporose em pessoas com doença celíaca (Rude 1996). O rastreio do estado e deficiência de magnésio e a suplementação com magnésio e enriquecimento dietético são considerados aspectos essenciais dos cuidados aos doentes celíacos (Ferri 2015; Lidums 2015; Caruso 2013).

Zinco

O zinco é um mineral nutriente essencial que atua como um agente catalítico para mais de 300 reações enzimáticas separadas no corpo (Higdon 2013b). A deficiência de zinco é comum na doença celíaca não tratada, e essa deficiência nem sempre é corrigida por uma dieta isenta de glúten; A suplementação de zinco é considerada uma parte necessária do tratamento celíaco por algumas fontes (Caruso 2013; Lidums 2015; Kupper 2005). A deficiência de zinco pode ser um culpado pelo baixo crescimento, função imunológica, cicatrização de feridas e problemas de pele na doença celíaca.

Uma revisão de estudos de pacientes celíacos não tratados e tratados encontrou uma notável prevalência de deficiência de zinco, medida pelo plasma ou soro de zinco. Onze estudos separados de adultos não tratados e crianças com doença celíaca encontraram deficiência de zinco em até 100% dos pacientes. Três dos nove estudos de pacientes celíacos em uma dieta livre de glúten para tão pouco quanto três meses, enquanto 10 anos descobriram deficiência de zinco persistiu em 20-40% dos pacientes. Em uma dieta livre de glúten, a deficiência de zinco geralmente leva um ano para ser resolvida, e o monitoramento dos níveis séricos de zinco em pacientes celíacos tem sido sugerido (Caruso 2013; Wierdsma 2013; Guevara Pacheco 2014).

Vitamina E

A vitamina E é uma importante vitamina lipossolúvel e depuradora de radicais livres que desempenha um papel importante na proteção das membranas celulares contra danos oxidativos (Higdon 2008). Vários estudos relataram baixos níveis de vitamina E em indivíduos com doença celíaca (Odetti 1998; Guevara Pacheco 2014; Henri-Bhargava 2008). A deficiência de vitamina E também tem sido implicada no desenvolvimento de sintomas neurológicos na doença celíaca (Kleopa 2005; Mauro 1991; Battisti 1996; Henri-Bhargava 2008). A suplementação de vitamina E, juntamente com uma dieta livre de glúten, mostrou melhorar o comprometimento neurológico causado pela deficiência de vitamina E na doença celíaca (Kleopa 2005; Henri-Bhargava 2008; Mauro 1991).

Vitamina A

A vitamina A é um nutriente solúvel em gordura que pode se tornar deficiente em pacientes com doença celíaca, como resultado da má absorção. A vitamina A é importante para a função imunológica normal, visão e expressão gênica (Higdon 2007a). O tratamento para a deficiência de vitamina A na doença celíaca é uma dieta sem glúten e suplementação (Lidums 2015). Um estudo de pacientes celíacos recém-diagnosticados constatou que 7,5% deles eram deficientes em vitamina A versus nenhum em um grupo controle saudável (Wierdsma 2013). Um estudo de caso reafirmou a importância da vitamina A, mesmo em casos celíacos controlados. Um homem de 64 anos de idade, com doença celíaca comprovada por biópsia e controlado por uma dieta isenta de glúten, apresentou um início recente de diarreia, além de vermelhidão e embaçamento em um dos olhos. Durante três semanas de tratamento dos sintomas oculares com medicação, sua condição se deteriorou. Testes de vitamina A revelaram uma deficiência total. O paciente recebeu uma injeção intramuscular contendo 100.000 UI de vitamina A, e uma melhoria dramática na visão e a condição do olho foi observada em uma semana. O seguimento desse paciente incluiu o tratamento regular com vitamina A (Alwitry, 2000).

Vitamina K

A vitamina K é outra vitamina lipossolúvel que pode se tornar deficiente na doença celíaca como resultado da má absorção (Lidums 2015; Mager 2012; Kelly 2014; Lidums 2015). A deficiência de vitamina K pode contribuir para facilitar a contusão, um sinal atípico da doença celíaca; A deficiência de vitamina K também mostrou aumentar o risco de coágulos sanguíneos e eventos hemorrágicos em indivíduos com doença celíaca (Berthoux 2011; Chen 2007; Vaynshtein 2004; Lerner 2014; Lerner 2014; Chen 2007; Vaynshtein 2004). Em um estudo de 2012 em crianças e adolescentes com doença celíaca, a ingestão de vitamina K foi avaliada. No momento do diagnóstico, 41% dos pacientes ingeriram menos da metade da quantidade recomendada, enquanto a ingestão permaneceu deficiente em 31% dos pacientes após um ano com uma dieta isenta de glúten (Mager 2012).

Verificou-se que crianças com doença celíaca sintomática e assintomática têm massa óssea reduzida no momento do diagnóstico (Mager 2012; Turner 2009; Rajani 2010). A vitamina K aumenta o metabolismo do cálcio e, portanto, desempenha um papel importante na saúde dos ossos (Zittermann 2001; Booth 2009). Como a ingestão dietética de cálcio e vitaminas K e D é frequentemente inadequada, inclusive para pacientes em dieta isenta de glúten, a suplementação rotineira com vitamina K no momento do diagnóstico da doença celíaca tem sido sugerida (Mager 2012). 

Selênio

O selênio é parte integrante da enzima glutationa peroxidase, que desempenha um papel importante na defesa antioxidante celular (Higdon 2007b). Em um estudo com 30 crianças com doença celíaca, 80% tinham níveis séricos de selênio abaixo da faixa normal (Yuce 2004). O selênio é essencial para a regulação dos hormônios tireoidianos, e a deficiência de selênio na doença celíaca tem sido associada a um risco aumentado de doença autoimune da tireóide (Stazi 2008; Stazi 2010).

Probióticos

Os probióticos são microrganismos benéficos que colonizam o intestino e desempenham um papel importante na saúde intestinal; o equilíbrio desses organismos parece estar perturbado em pacientes com doença celíaca (Pozo-Rubio 2012; Round 2009). Em um ensaio controlado randomizado de três semanas, a suplementação com pacientes com doença celíaca não tratada com Bifidobacterium infantis NLS super strainin resultou em melhorias na indigestão, constipação e refluxo ácido (Smecuol 2013).

Várias cepas de probióticos estão sendo desenvolvidas para direcionar especificamente mecanismos de dano imune e intestinal na doença celíaca. Foi demonstrado que a cepa probiótica Bifidobacterium lactis protege as células epiteliais do intestino em cultura contra danos induzidos pelo glúten, possivelmente bloqueando o aumento induzido pela gluten na permeabilidade intestinal (Lindfors 2008). Além disso, em um experimento de laboratório, uma mistura de oito diferentes cepas de bactérias probióticas, incluindo vários Lactobacillus e Bifidobacteriumdemonstrou extensivamente pré-digerir as proteínas do glúten na farinha de trigo. Quando amostras de biópsia intestinal de pacientes celíacos foram expostas a essas proteínas de glúten pré-digeridas, o recrutamento de células imunológicas foi reduzido. Os pesquisadores concluíram que a formulação probiótica reduziu ou eliminou a toxicidade do glúten de trigo (De Angelis 2006).

L-carnitina

A L-carnitina é um composto produzido no corpo humano a partir dos aminoácidos lisina e metionina e também obtido em nossa dieta principalmente de alimentos de origem animal, como carne, peixe e laticínios (Higdon, 2012a).

Em um estudo controlado randomizado, a suplementação com 2 g de L-carnitina diariamente por seis meses resultou em melhora significativa na fadiga relatada em adultos com doença celíaca. A dosagem de L-carnitina foi segura e bem tolerada (Ciacci 2007).

A L-carnitina é necessária para transportar os ácidos graxos de cadeia longa para as mitocôndrias (usinas de energia da célula) para a produção de energia muscular. O dano intestinal na doença celíaca resulta em uma diminuição na área de superfície de absorção, aumentando o risco de deficiência de L-carnitina. Em um estudo, os pacientes celíacos não tratados apresentaram baixas concentrações séricas de L-carnitina, que retornaram ao normal com uma dieta isenta de glúten (Lerner, 1993). Outro estudo descobriu baixos níveis séricos de carnitina em crianças com doença celíaca (Yuce 2004). A deficiência de L-carnitina pode produzir fadiga, fraqueza e dificuldade para ganhar peso, todos os sintomas comuns na doença celíaca (Lerner 1993; Guandalini 2014).

Ácidos gordurosos de omega-3

Os ácidos graxos ômega-3 têm importantes efeitos antiinflamatórios biológicos (Skulas-Ray 2015; Yan 2013; Calder 2015). Quando ingeridos através de alimentos ou suplementos, os ácidos graxos ômega-3 competem com o ácido araquidônico mais pró-inflamatório do ácido graxo ômega-6 para incorporação em membranas celulares ricas em lipídios (Westphal 2011; Calder 2007; Pischon 2003; Surette 2008).

Um estudo da composição de ácidos graxos séricos em adultos com doença celíaca recém-diagnosticada descobriu que as concentrações de ácidos graxos ômega-3 eram significativamente menores do que as de um grupo controle. Após um ano com uma dieta sem glúten e tendo alcançado remissão clínica, os níveis de ácidos graxos ômega-3 aumentaram, mas ainda permaneceram bem abaixo dos valores de controle (Solakivi 2009). Um estudo em crianças com doença celíaca e diabetes mellitus tipo 1 descobriu que seus níveis de ácidos graxos ômega-3 – incluindo o ácido docosapentaenóico e docosahexaenóico (DHA) – eram significativamente menores do que aqueles em um grupo controle (Tarnok 2015).

Um estudo que utilizou culturas de células epiteliais intestinais (enterócitos) suporta o benefício potencial da suplementação oral com DHA na redução da inflamação intestinal na doença celíaca. Em resposta à inflamação desencadeada pelo glúten, os enterócitos liberam o ácido araquidônico. Demonstrou-se que o DHA bloqueia esta libertação de ácido araquidónico e a cascata inflamatória resultante que favorece o desenvolvimento da doença (Vincentini 2011; Ferretti 2012). Outro mecanismo pelo qual os ácidos graxos ômega-3 reduzem a inflamação é através da inibição do fator nuclear kappaB (NF-ĸB), um mediador pró-inflamatório (Lee 2009). O DHA também estimula um receptor celular chamado PPAR-gama, que ativa genes que diminuem a produção de citocinas pró-inflamatórias (Zapata-Gonzalez, 2008).

Vitamina C

A vitamina C é um removedor de radicais livres solúvel em água que também é essencial para a integridade estrutural dos tecidos em todo o corpo (Higdon 2013c). Em um experimento, biópsias intestinais em cultura de pacientes celíacos foram desafiadas com o componente de gliadina do glúten com e sem a adição de vitamina C. A adição de vitamina C às células cultivadas diminuiu a secreção de citocinas pró-inflamatórias TNF-α, IL- 6 e interferon-gama. A vitamina C também inibiu completamente a secreção da citocina pró-inflamatória IL-15, que está fortemente implicada no dano que ocorre na doença celíaca (Bernardo 2012; Gujral 2012).

Glutationa

A glutationa é uma das defesas mais poderosas do corpo contra os radicais livres destrutivos e é essencial para as funções de desintoxicação do fígado (NLM 2015; Kidd 1997). Vários estudos relataram reduções significativas nas concentrações de glutationa no revestimento intestinal (Stojiljkovic 2009; Stojiljkovic 2012) e no sangue periférico (Stojiljkovic 2007; Stojiljkovic 2012) de pacientes celíacos em comparação com controles. Como resultado, as concentrações de peróxidos lipídicos, ou gordura rançosa, no revestimento intestinal aumentaram. Os peróxidos lipídicos podem promover uma cascata de danos oxidativos nos tecidos, contribuindo para o dano tecidual no intestino, que é característico da doença celíaca, e para o aumento do risco de câncer em pacientes celíacos (Stojiljkovic 2007; Stojiljkovic 2009; Stojiljkovic 2012).

As reservas de glutationa do corpo podem ser aumentadas por meio de suplementação direta com glutationa (Richie 2014) ou com o uso de precursores fisiológicos como cisteína (Lee 2013; Sekhar 2011) e N-acetilcisteína (NLM 2015; Kidd 1997), bem como com ácido alfa-lipóico, selênio e proteína de soro de leite (Chen 2011; Zavorsky 2007; Jiang 2012).

Enzimas pancreáticas

A insuficiência pancreática exócrina, uma condição na qual não são secretadas enzimas digestivas suficientes no intestino delgado (Toouli 2010), é relativamente comum em pacientes com doença celíaca que não respondem a uma dieta isenta de glúten (Ferri 2015). Danos ao intestino delgado podem inibir a capacidade do pâncreas de secretar enzimas digestivas. Um estudo descobriu que, nos casos em que a diarréia persistiu mesmo após uma dieta sem glúten, houve uma prevalência significativamente maior de sinais laboratoriais de insuficiência pancreática. Os pacientes tratados com enzimas pancreáticas experimentaram uma redução de 75% nos sintomas. Outro estudo descobriu que a gravidade da atrofia vilosa no intestino delgado estava significativamente associada a sinais laboratoriais de insuficiência pancreática exócrina.

 

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